精选病例深入讨论

借堑长智防患未然

点击上方“中青年冠脉专家沙龙” 　　陈旧下壁心肌梗死

　　PCI术后

　　心功能Ⅰ级（Killip分级）

高血压病3级（极高危）

冠脉造影

CAG

RCA近段狭窄60%，中远段可见支架影，支架内（—），后三叉前狭窄80%，PDA开口狭窄90%，PLA开口到近段狭窄70%，中段狭窄80%。▼

LM-LAD支架内（—），LAD中段肌桥，中远段支架内（—），LCX开口及近段狭窄60%，OM1近段狭窄60%。▼

PCI经过

出现夹层

出现夹层

送6FMAC3.0-30指引导管至RCA开口，造影示：RCA开口-近段严重夹层▼

夹层处理

处理夹层

立即更换指引导管为6FJR4.0，至RCA开口，复查造影，可见夹层累及窦底▼

送RunthroughNS导丝通过夹层段至RCA远段，使用1枚2.5×15mm球囊（Emerge）预扩张▼

于RCA近段至开口释放1枚3.5×30mm支架（Resolute）▼

选择1枚4.0×12mm球囊（QuantumMaverick），于支架内后扩张至RCA开口（22～26atm）▼

即刻复查造影：RCA开口夹层消失，RCA近段狭窄解除▼

下一步处理策略：结束手术，择期处理RCA远段原位狭窄？夹层处理完毕，继续处理RCA残余病变？

PCI经过

球囊预扩张

Emerge2.0×15mm、Emerge2.5×15mm▼

Culotte术式

预扩张后全程夹层，于PL置入1枚2.5×30mm支架（Resolute），于RCA-PL置入1枚3.0×24mm支架（Resolute）▼

边支、主支后扩及对吻▼

最终造影▼

术中使用：RHu，吗啡5mg，BP/60mmHg，HR72bpm。

病情变化

术后2小时，患者胸闷、胸痛持续不缓解。BP/60mmHg，HR90bpm。复查心电图：未见明显ST-T动态改变。复查超声心动图：少量心包积液，左室后壁液深5mm，右房顶液深5mm，左室心尖液深7mm。

术后18小时，患者胸闷、胸痛症状加重，吸气时为重。BP75/80mmHg，HRbpm。复查心电图：未见明显ST-T动态改变。复查超声心动图：中-大量心包积液，右室前壁液深21mm，左室后壁液深10mm，右房顶液深9mm，左室心尖液深17mm。

考虑为急性心包压塞，在超声引导下，床旁心包穿刺引流置管，抽出不凝血ml。患者症状缓解，BP/70mmHg，HR80bpm。

1小时后，血压再次下降至96/60mmHg，再次抽出不凝血ml。

CT动态影像提示冠脉、窦部及升主动脉均正常。仔细查看发现，图2箭头所示可能是破口位置。

图2大血管CTA

请心外科协助救助，RCA开口严重血肿，找不到破口位置，于RCA开口周围反复盲补。术中心电图示下壁导联ST段抬高，行右冠脉搭桥术。

术后恢复良好，目前生命体征平稳，一般状况可。复查超声心动图：冠脉搭桥术后，EF：65%，未见明显心包积液。

思考问题

1.处理冠脉开口夹层，如果支架定位再多伸出几毫米，是否会避免后续的这些问题？

2.远段原位病变是否择期处理？

专家点评

聂绍平（首都医科医院）：本例RCA开口偏低偏浅，选择MAC3.0-30不合适，年轻术者动作幅度比较大，指引导管的选择和操作都有问题，导致指引导管直接进入假腔，造成医源性夹层。急性心包填塞的原因？夹层破口的位置？

1.导丝远段穿孔？导丝穿孔一般在2～4个小时内发生，该患者是18小时后病情加重，而且用的是普通导丝，不予考虑；

2.后扩球囊选择太大（4.0×12mm）？压力太大（22～26atm）？该患者血管比较粗，如果是这个原因，术中很快就会出现问题。

3.心肌梗死破裂穿孔？本例为非ST段抬高心肌梗死，也不考虑。

4.窦底撕裂等，CTA检查均予除外。

5.怀疑是交界口的问题。

支架定位伸出开口2～3㎜，夹层封闭肯定是封住了。仔细查看发现，RCA远段行复杂操作后，开口支架卷回去了，没有覆盖上。该处相当于一个夹层，撕裂到中膜腔，压力越来越大，最终造成心包填塞。且外科术中见该处有血肿。

这是我们遇到的第二例，以前遇到过一例：RCA开口夹层，支架处理术后反复心包填塞，再次造影也找不到破口，外科术中发现是交界口渗血。

编辑：郭淑娟

审校：乔岩

-额外福利-

孙子曰：军有所不击，城有所不攻，地有所不争。

——《孙子兵法·九变篇》

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长按







































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