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于小勇

透析中低血压(IntradialyticHypotension，IDH)是HD过程中大于2次以上测定的收缩压较透析前降低≥20mmHg，或者平均动脉压下降≥10mmHg，同时伴有组织缺血症状事件的发生而需要干预。透析中发生率可达15-30%，对于小部分患者来说，发生率可高达50%。

在开始判断患者出现低血压时，需要排除一些急性并发症，其中可能包括：感染（导管相关性感染、肺炎、蜂窝织炎等）、失血（穿刺针移位、管路破损及内脏出血等）、新获得心律失常（室上性心动过速、房颤）以及心包积液或积血等。

发病机制：

1、循环血容量不足

主要由超滤过快引起，包括对干体重估计过低，超滤量不大但出现低血压；另外透析间期体质量增加过多，即使未达到干体重，仍会因为超滤过快而再充盈不足而诱发低血压。后一种情况在提高患者干体重后低血压也会有所缓解，但由于仍为液体超负荷，后期可能并发高血压、左室肥大等。

2、自主神经功能紊乱

血容量下降时，机体会通过交感神经兴奋来增加心率及射血分数、增加外周血管阻力以升高血压。但当自主神经功能紊乱时，这种调节能力下降、无法维持血压。尿毒症患者自主神经病发病率高，特别出现在高龄、糖尿病患者中。

3、心脏疾患及周围血管病

左心功能下降、左室肥大易诱发低血压，而IDH的发生时导致的组织缺血、缺氧会进一步影响心脏功能导致恶性循环。近期有研究表明，腹主动脉钙化与IDH低血压发生明显相关，而同时出现的IDH及腹主动脉钙化评分大于4，则预示更易出现心血管事件。

4、透析液相关

透析液钠浓度及温度都可引起患者血压的变化。高钠透析可以减少透析低血压的发生，但也和超滤量的上升相关。在不设置超滤曲线的情况下不建议使用钠曲线。

IDH的危害：

频繁的IDH不仅加重患者不适感和精神压力，还可影响透析患者自体或移植物血管通路的功能，增加血栓形成风险。同时，低血压造成的组织缺血缺氧使患者心脏结构和功能紊乱进一步恶化。大量的研究证实IDH与透析患者心脏病的发病率和死亡率均相关。

IDH的处理：

透析中出现低血压应立即停止超滤，适当减慢血流量，根据患者症状补充血容量。一般予以生理盐水-ml输注，大多数患者症状可以缓解。症状较重者，可以予以高渗溶液输入，10%-20%葡萄糖即可。症状严重，不能短时间恢复者，予以下机，积极纠正低血压状态。

如何减少IDH的发生：

1、评估合适干体重过低干体重的评估往往会导致IDH的发生。

2、控制透析间期体质量的过分增加针对透析中有效循环血量不足的超负荷患者，控制体质量增加尤为重要。限制每日体重增长小于1.0Kg，两次透析间期体重增长不超过干体重3%是减少IDH的有效措施。

需要注意的是，限水首先要限盐，人体细胞外液的容量主要靠盐调节，盐的摄入和钠离子的小幅升高即可增加口渴的发生，导致液体摄入。不容忽视的是，有调查显示，在美国，仅15%的盐摄入是在餐桌上进行，其余均与加工食品有关，所以健康的饮食更有必要。

3、增加透析频次和透析时间有利于减少IDH的发生，这点很容易理解。有研究显示，频繁的透析可减少左室壁运动障碍的发生，改善心脏收缩功能。

4、低温透析低温透析不仅减少IDH的发生，研究还显示可减少左室壁运动障碍，增加周围血管反应性，更有利于血流动力学稳定。

5、序贯透析设定脱水曲线及钠曲线可以更大程度达到理想超滤量，基于血浆钠浓度与血容量关系的原理，在HD开始时使用高钠透析液，最后1h迅速下调钠浓度，在HD结束时达到正常水平，更大的超滤量在高钠期间完成，阶梯式超滤。也有应用超滤控制设备的新方法，可调钠透析/可调超滤控制与血压联动监测，根据HD中血压变化及时调整，减少IDH的发生。

6、禁止透析中进食。透析中进食可促进血管扩张和胰岛素分泌增加，刺激迷走神经，增加胃肠道血流量，加重IDH的发生。另外，自主神经功能紊乱的患者，往往倾向于进食后IDH，特别是部分糖尿病患者。

7、降压药的使用对于易出现IDH的患者，建议当天停用或减量降压药，而对于每天一次的降压药，则建议患者晚上睡前规律服用。

8、透析液钙浓度增加透析液钙离子浓度可以增加心脏收缩力，提高血压，但对部分易出现IDH的患者，平均动脉压的升高并不明显。同时，由于透析患者常出现骨代谢异常，钙负荷的加重可加重血管钙化，不利于患者长期预后。

9、药物使用常用的米多君经口服快速吸收转化为选择性α1-受体激动剂，通过维持中枢血容量和心输出量，提高外周血管阻力来预防低血压，对于伴有自主神经病变和严重低血压的患者可能有效且耐受性较好。但其可被透析清除，所以应分别在透析前15-30min和透析中途各服一次。

10、透析设备的改进目前已有具有容量监测的透析机上市，治疗中对血容量变化进行实时数据分析，提供理想的血容量变化曲线，通过对超滤率和电导率的反馈控制，期望可以降低IDH风险。

参考文献

1.ClinJAmSocNephrol.;9(4):–.







































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