动脉粥样硬化

动脉硬化（arteriosclerosis）是一组以动脉壁增厚、变硬和弹性减退为特征的动脉疾病，包括三种类型：1.动脉粥样硬化；2.细动脉硬化；3.动脉中层钙化。动脉粥样硬化（atherosclerosisAS）是最常见的心血管疾病，临床上多见于中、老年人。病变主要累及大、中动脉，以动脉内膜脂质沉积、纤维化和粥样斑块形成为特征，致管壁变硬、管腔狭窄。本病的重要性在于常导致心、脑等重要器官的缺血性病变，严重危害人类健康。一、病因和发病机制（一）危险因素动脉粥样硬化的病因仍不清楚，下列因素被视为危险因素。1．高脂血症是动脉粥样硬化的主要危险因素。动脉粥样硬化症好发于高脂血症患者，病灶中沉积的主要成分是胆固醇和胆固醇酯。近年来，大量研究结果证明，血浆低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）水平持续升高与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。高密度脂蛋白（HDL）具有很强的抗动脉粥样硬化的作用。2．高血压高血压病人的动脉粥样硬化发病较早，病变较重。高血压时血流对血管的冲击力较高，可引起内皮细胞损伤和（或）功能障碍，从而导致脂蛋白渗入内膜、单核细胞粘附并迁入内膜、血小板粘附以及动脉中膜平滑肌细胞迁入内膜等一系列变化，促进动脉粥样硬化发生。3．吸烟过量吸烟可使血液中LDL易于氧化，并导致血液中一氧化碳浓度升高，从而损伤血管内皮细胞；吸烟可使血小板聚集能力增强；烟内含有的某些糖蛋白可激活Ⅻ因子及某些致突变物质，后者可引起血管壁平滑肌细胞增生。这些均有助于动脉粥样硬化的发生和发展。4．糖尿病和高胰岛素血症糖尿病患者血中VLDL和甘油三酯水平明显升高，HDL水平较低，而且高血糖可致LDL氧化，促进血液单核细胞迁入内膜及转变为泡沫细胞；高胰岛素血症可促进动脉壁平滑肌细胞增生。5．遗传因素高胆固醇血症和冠心病的家族聚集现象提示本病具有遗传倾向。6.其他因素动脉粥样硬化的发生随年龄的增长而增加；女性在绝经期前的发病率低于同龄组男性；肥胖易患高脂血症、高血压和糖尿病而促发动脉粥样硬化。（二）发病机制1．脂源性学说认为高脂血症可引起血管内皮细胞损伤和灶状脱落，导致血管通透性升高，血浆脂蛋白进入内膜，继而引起巨噬细胞的清除反应和血管壁平滑肌增生，形成斑块。2．损伤应答学说各种原因引起损伤的内皮细胞表达粘附分子增加，吸引单核细胞粘附于内皮，并迁移入内皮下间隙，吞噬脂质后形成单核细胞源泡沫细胞，致内膜出现动脉粥样硬化的早期病变（脂纹）。巨噬细胞、内皮细胞和粘附的血小板均可产生生长因子，刺激中膜平滑肌细胞增生并迁入内膜，继而再产生生长因子,导致纤维斑块形成和病变的继续发展。平滑肌细胞经其表面的LDL受体介导而吞噬脂质，形成平滑肌源性泡沫细胞。损伤应答学说实际上也是一种炎症观点。3．受体缺失学说已有研究证明，机体的细胞含有特殊的LDL受体，其数目依细胞对胆固醇的需要而增减，若LDL受体数目过少，则可导致细胞从循环血中清除LDL减少，从而使血浆LDL升高，进而促进动脉粥样硬化的发生。

二、基本病理变化动脉粥样硬化病变主要发生在大动脉和中等动脉内膜，根据病变发展可将其分为以下几个时期：（一）脂纹（fattystreak）脂纹是动脉粥样硬化的早期病变。肉眼观：动脉内膜上出现帽针头大小斑点及宽约1～2mm、长短不一的、与动脉长轴平行的黄色条纹，常位于大、中动脉的血管转弯处或分枝开口附近，不隆起或稍隆起于内膜表面。光镜下：病灶处内膜下有大量泡沫细胞聚集。现已证明，泡沫细胞有两种主要来源，一是血管内单核细胞在趋化因子（最重要的是内皮细胞分泌的单核细胞趋化蛋白1）作用下迁入内皮下间隙，被激活成巨噬细胞。该巨噬细胞通过其表面的清道夫受体与氧化的低密度脂蛋白结合并摄取之，继而形成胞浆充满脂质的泡沫细胞（巨噬细胞源性泡沫细胞）。二是在内皮细胞、巨噬细胞、血小板等产生的生长因子（PDGF、FGF、EGF等）作用下，中膜平滑肌细胞增生并迁入内膜，平滑肌细胞表面有LDL受体，可结合、摄取LDL及VLDL而成为泡沫细胞（肌源性泡沫细胞）。（二）纤维斑块（(fibrousplaque）脂纹进一步发展则演变为纤维斑块。肉眼观：纤维斑块为隆起于内膜表面，初为淡黄或灰黄色斑块，随着斑块表层的胶原纤维不断增加及玻璃样变，脂质被埋于深层，斑块逐渐变为灰白色，略带光泽，似蜡滴状。光镜下：斑块表面为一层纤维帽，由大量胶原纤维、平滑肌细胞、少数弹力纤维及蛋白聚糖组成。纤维帽下有不等量的泡沫细胞、平滑肌细胞、细胞外基质和炎细胞。纤维斑块的形成是由于氧化的低密度脂蛋白（OX-LDL）的细胞毒性作用，使泡沫细胞坏死，平滑肌细胞大量增生并产生胶原纤维，弹性纤维及蛋白多糖所致。（三）粥样斑块（atheromatousplaque）亦称粥瘤，为动脉粥样硬化的典型病变。纤维斑块形成后，在OX-LDL的细胞毒性作用以及内皮细胞及平滑肌细胞产生的氧自由基的作用下，斑块内细胞坏死。泡沫细胞坏死后，释出脂质并释放出许多溶酶体酶，可促进其他细胞坏死崩解。继之，纤维斑块逐渐演变为粥样斑块。肉眼观：为隆起于内膜表面的灰黄色斑块。切面，斑块表层为纤维帽，深部为黄色粥糜样物质。光镜下：纤维帽内胶原纤维发生玻璃样变，深部为大量无定形的坏死崩解物质，其内含有较多细胞外脂质、胆固醇结晶（石蜡切片上为针状空隙），钙盐，其底部和边缘可见肉芽组织增生，外周有少量泡沫细胞和淋巴细胞浸润，中膜因斑块压迫、平滑肌细胞萎缩和弹力纤维破坏而变薄。（四）粥样斑块的继发病变1．斑块内出血斑块边缘和底部有许多薄壁的新生血管，常易破裂出血，或因斑块纤维帽破裂血液流入斑块，形成斑块内血肿，使斑块迅速增大，可导致管腔急性阻塞。2．斑块破裂斑块表层的纤维帽破裂，粥样物质进入血流，可造成胆固醇栓塞，破裂处形成粥样溃疡。3．血栓形成常发生于斑块溃疡处，可造成动脉阻塞，导致器官梗死（如脑梗死，心肌梗死）。血栓可以机化，也可以脱落引起栓塞。4．动脉瘤形成在病变较严重的动脉壁，由于中膜平滑肌细胞萎缩而变薄，在血管内血压的作用下局部扩张膨出，形成动脉瘤。动脉瘤破裂可发生致命性大出血。5．钙化钙盐沉积于纤维帽和粥样灶，致动脉壁变硬、变脆，易于破裂。三、重要器官的动脉粥样硬化症（一）主动脉粥样硬化病变多见于主动脉后壁及其分支开口处。以腹主动脉最重，胸主动脉次之，升主动脉最轻。前述的各种动脉粥样硬化的基本病变均可见到。由于主动脉血管口径大，病变一般不引起血流阻塞。病变严重者可形成主动脉瘤，偶见血管破裂。有时形成夹层动脉瘤。（二）冠状动脉粥样硬化（三）脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化的病变以大脑中动脉和willis环最显著。病变血管节段性增粗，管壁变硬，内膜不规则增厚，管腔狭窄甚至闭塞。脑动脉病变使脑组织长期供血不足而逐渐发生萎缩，严重者可有智力减退，甚至痴呆。若脑动脉管腔高度狭窄，继发血栓形成而导致管腔阻塞，可发生脑软化（脑梗死）。严重的脑软化可引起病人失语、偏瘫，甚至死亡。脑动脉粥样硬化病变可形成小动脉瘤，当血压突然升高时可发生致命性的破裂出血。（四）肾动脉粥样硬化临床并不多见。好发于肾动脉开口处、叶间动脉和弓形动脉。侵犯一侧或两侧肾脏，两肾病变可不对称。病变的动脉管腔狭窄或阻塞，可引起肾缺血、萎缩，间质纤维组织增生和局灶性梗死。梗死机化后形成单个或多个宽大的凹陷性瘢痕。瘢痕较多时，肾体积缩小，称为动脉粥样硬化性固缩肾。（五）四肢动脉粥样硬化以下肢动脉比较常见且较严重。当较大的动脉管腔明显狭窄时，下肢可因缺血而萎缩、无力，行走时出现间歇性跛行症状。若管腔高度狭窄，闭塞或继发血栓形成，则下肢可因血流中断而发生坏死，甚至坏疽。（图文侵删)

我遇见你，如鲸向海，似鸟投林

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