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年5月2日，英国国家卫生保健研究院（NICE）发布了最新的卒中指南《脑卒中和短暂性脑缺血发作（6岁以上）：诊断和早期治疗》。与之前相比，新增并修订了不少内容，现将更新部分整理如下。
短暂性脑缺血发作
早期治疗疑似和已确认的TIA
疑似TIA的患者立刻给予阿司匹林（每日mg），有禁忌症除外。
对疑似TIA的患者进行专科评估和调查，以便在症状出现24小时内发现。
对疑似或确诊TIA患者，不要使用评分系统（如ABCD2）评估随后的卒中风险，或转诊的紧急程度。
在确诊短暂性脑缺血发作后，除阿司匹林外，应尽快进行二级预防。
疑似TIA或急性非致残性卒中患者患者的影像学检查
.疑似TIA
除非临床怀疑有其他需行CT检查的疾病，怀疑TIA的患者不应行CT检查。
在TIA门诊进行专科评估后。考虑行MRI（包括扩散加权和血液敏感序列），确定缺血的范围、检测出血或其他病变。MRI完成后，应在当天进行评估。
2.颈动脉成像
TIA患者经专科评估后认为可以进行颈动脉内膜切除术的，应快速进行颈动脉成像。
3.紧急颈动脉内膜切除术
对于神经症状稳定的急性非致残性卒中/TIA患者，症状性颈动脉狭窄程度为50%-99%（NACET标准）：
应根据现行国家标准评估是否需要转诊行颈动脉内膜切除术
应接受最佳医疗管理（控制血压，抗血小板药物，通过饮食和药物降低胆固醇，提供生活方式建议）。
对于神经症状稳定的急性非致残性卒中/TIA患者，症状性颈动脉狭窄程度50%-99%（NACET标准）或70%（ECST标准）：
无需行颈动脉内膜切除术
应接受最佳医疗管理（控制血压，抗血小板药物，通过饮食和药物降低胆固醇，提供生活方式建议）。
颈动脉成像报告在测量颈动脉狭窄程度时，应明确说明采用了何种标准，北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）标准或欧洲颈动脉外科试验（ECST）标准。
影像学检查用以早期评估疑似急性卒中患者
对于疑似急性卒中患者，如果符合下列任何一种情况，立即使用非增强CT进行脑成像：
溶栓或血栓切除术的适应证
抗凝治疗
已知的出血倾向
意识模糊（格拉斯哥昏迷评分低于3）
无法解释的进行性或波动性症状
乳头水肿，颈部僵硬或发烧
卒中症状发作时严重头痛
如果需要行血栓切除术，则在初次非增强CT后行CTA。如果症状出现6小时后，可能需要进行血栓切除术，则应增加CT灌注成像（或等效MRI）。
急性缺血性卒中患者的血栓切除术
.符合以下情况者，应在症状出现后6小时内尽快进行血栓切除术，同时静脉溶栓（无禁忌证，且在时间窗内）：
急性缺血性卒中
通过CTA或MRA证实近端前循环确诊闭塞
同时需考虑4中的因素
2.距最后一次正常时间6-24小时内（包括醒后卒中），符合以下情况者，尽快进行血栓切除术：
有急性缺血性卒中，经CTA或MRA证实的近端前循环闭塞的患者
有可能挽救的脑组织，如CT灌注或扩散加权MRI提示受限制的梗塞核心体积。
同时需考虑4中的因素
3.距最后一次正常时间接近24小时（包括醒后卒中），应尽快考虑是否行血栓切除术和静脉溶栓（无禁忌症，且在许可的时间窗口内），并做好准备：
经CTA或MRA证实有急性缺血性卒中并证实近端后循环（即基底动脉或大脑后动脉）闭塞;
有可挽救的脑组织，如CT灌注或扩散加权MRI提示受限制的梗塞核心体积。
同时需考虑4中的因素。
4.分析患者的整体临床状况和初始脑成像确定的梗死程度，从而为血栓切除术的决策提供信息。符合条件的患者应具有：（除了-3中的因素外）
卒中前改良Rankin量表小于3
美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分超过5分。
降压治疗
急性脑出血患者的血压控制
.症状出现后6小时内，收缩压在50和mmHg之间。且不存在3所列情况的急性脑出血患者，予以快速降低血压。
在开始治疗的小时内，将收缩压目标设定为30至40mmHg，并将此血压维持至少7天。
2.超过6小时，收缩压大于mmHg。且不存在3所列情况的急性脑出血患者，仔细考虑快速降低血压。
在开始治疗的小时内，将收缩压目标设定为30至40mmHg，并将此血压维持至少7天。
3.有以下情况，不应快速降血压：
有潜在的结构性病因（例如：肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤）
格拉斯哥昏迷评分6
将进行早期神经外科手术以疏散血肿
有大量血肿，预后不良者
急性缺血性卒中患者的血压控制
存在以下一种或多种严重伴发疾病的高血压急症时，才建议对急性缺血性卒中患者进行降压治疗
高血压脑病
高血压肾病
高血压性心力衰竭/心肌梗死
主动脉夹层
先兆子痫/子痫
对于将进行静脉溶栓的患者，应考虑先降低血压至85/0mmHg或更低。
与动脉夹层相关的卒中患者
向急性动脉夹层继发卒中患者提供抗凝血剂或抗血小板药物
出血性卒中患者抗凝治疗的逆转
在卒中前接受华法林治疗的原发性脑内出血患者（并具有较高的国际标准化比率），应尽快使凝血水平恢复正常。这点可以通过使用凝血酶原复合物浓缩物和静脉注射维生素K的组合来逆转华法林的作用来实现。
营养和补液
急性卒中患者无法口服足够的营养、液体和药物时
除非已接受溶栓治疗，否则在入院24小时内使用鼻饲管喂食
如果不能耐受鼻胃管，可考虑用于鼻缰管或胃造口术
咨询经过培训的专业人员，进行详细的营养评估、个性化建议和监测。
对口服药物进行审查，修改处方或给药途径
急性卒中患者的最佳体位和早期康复
最佳体位
考虑到诸如舒适度、身体和认知能力以及姿势控制等因素。评估急性卒中患者的个体临床需求和个人偏好，以确定其最佳头位。
早期康复
作为卒中病房积极管理计划的一部分，一旦临床情况允许，立刻帮助急性卒中患者下床、站立或行走。
如果患者需要下床、站立或走路，在症状出现后的24小时内不要提供高强度康复训练。
去骨瓣减压术
符合以下所有标准的急性卒中患者，考虑行去骨瓣减压术（应在症状出现后48小时内进行）：
.临床表现表明大脑中动脉区域有梗塞，NIHSS评分高于5分
2.意识水平下降，NIHSS第a项得分为分或以上
3.大脑中动脉区域至少50%梗死的CT征象：
同侧的大脑前/后动脉区域内有或没有额外的梗死
扩散加权MRI扫描，梗死体积大于45cm3。
应与患者或家属讨论去骨瓣减压术的风险和益处，同时需考虑患者卒中前的功能状况及其意愿和偏好。
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王弘
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