「医侃」每日阅读栏目，陪老师们一起“啃”医学影像那些经典实用的好书。

目前在读的是《美国经典影像教程第2版》，由冯逢教授主译，是一本很有价值的放射诊断入门基础教程。

第九章辨识成人心脏病

充血性心力衰竭

■近20年来，充血性心力衰竭的发病率呈现出迅速升高的趋势，是65岁以上的住院患者最常见的原因。

■充血性心力衰竭的病因。

?在美国，冠心病和高血压是引起充血性心力衰竭的两个最常见原因_。

?引起充血性心力衰竭的其他原因包括以下几个：

?心肌病，如长期酗酒引起。

?心脏辦膜疾病，如主动脉狭窄、二尖瓣狭窄等。

?心律失常。

?重度贫血。

?左向右分流疾病。

典型的充血性心力衰竭影像表现为间质性肺水肿或肺泡性肺水肿。每种表现的每条特征并不总是全部出现，通常是两种水肿形式同时出现。

间质性肺水肿

间质性肺水肿主要有4种影像表现：

?小叶间隔增厚。

?支气管袖套征。

?叶间裂积液。

?胸腔积液。

■小叶间隔增厚：KerleyB线。

?在正常胸片上看不到小叶间隔，当肺毛细血管楔压在15mmHg，过多液体在间隔内集聚时，图像上可见増厚的小叶间隔。

?增厚的小叶间隔被称为间隔线或KerleyB线（以爱尔兰神经学家和放射学家PeterJamesKerley命名）。

?识别KerleyB线：KerleyB线在正位胸片中位于肺底，位于或接近肋膈角。KerleyB线是与胸膜表面垂直的短细的水平线(长1~2cm，粗约1mm)。KerleyB线延伸向并达到胸膜表而（图9-10)。

反复的间质性肺水肿可能引起KerleyB线的纤维化。因此，即使肺水肿其他征象消失，但KerleyB线依然可见，我们称之为慢性B线：临床上，没有充血性心力衰竭的患者也可能发现此线。

?KerleyA线。

?Kerley还命名了除KerleyB线以外、也用于充血性心力衰竭的其他线。

?当支气管血管束周围的结缔组织积液扩张时，可见KerleyA线pKerleyA线巾肺门向外延伸几厘米（可达6cm)，但不会像KerleyB线一样达到肺野外周（图9-11)。

?Kerley还描述了“C”线，但它是否会独立出现仍有疑问。

■支气管袖套征。

?在正常成人中，肺门区支气管处于正位时可见，但因其管壁太薄在外周肺野中不可见。

?当液体在支气管周围间质和支气管壁内集聚时，如在充血性心力衰竭时，支气管壁增厚，在其末端可见环状高密度影。

?支气管袖套征可表现为许多小的环状阴影，就像小甜甜圈（图9-12)。

■叶间裂积液。

?正常情况下水平裂和斜裂可以看见，但厚度不超过削尖的铅笔尖画的线（图9-13A)。

?液体可积聚在叶间胸膜的两层脏胸膜之间，或脏胸膜与肺实质之间的胸膜下腔。

?积液使叶间裂增宽、增厚、轮廓变得不规则此比正常情况更易看见（图9-13B)。

?液体也可在副裂中积聚，如奇裂或下副裂（图9-14)

■胸腔积液。

?由于胸腔积液产生增多或吸收减少的原因，液体量超过正常的2~5ml后可在胸腔集聚，尤其在肺毛细血管模压约为20mmHg时。

?充血性心力衰竭引起的胸腔积液通常是双侧的，可不对称（图9-15)。

?单恻胸腔积液通常发生在右侧。约15%单侧胸腔积液发生在左侧，但若看到仅左侧出现胸腔积液，除了充血性心力衰竭夕卜，病因应考虑为转移瘤、结核或肺栓塞。

?有时，胸腔积液呈层状积液，此时我们见到沿侧胸壁薄层带状密度影，邻近肋膈角，通常肋膈角依然保持锐利

?更多关于胸腔积液的知识见第6章。

?框9-2总结了间质性肺水肿的主要表现

肺泡性肺水肿

■当肺静脉压上升至约25mmHg时，肺间质内的液体将会溢出，进入气腔，会引起肺泡性肺水肿（常简称为肺水肿)。肺泡性肺水肿的影像表现如下：

?絮状、模糊、斑片状气腔病变，通常位于中心

?肺野外1/3通常不受累，肺下叶比肺上叶明显。?这被称为肺水肿的蝙蝠翼征、天使翼征或蝴蝶征（图9-16)。

?胸腔积液和叶间裂积液常见于心源性肺泡性肺水肿。

?肺泡性肺水肿的主要表现总结见框9-3。

■心脏增大和头向集中化

?大多数充血性心力衰竭患者伴有心脏增大，但大多数心脏增大的患者并无充血性心力衰竭。对于任何人，心脏增大本身并不是充血性心力衰竭存在与否的特异性指标。

?头向集中化，定义为因肺血流重新分布，引起的上肺叶血管较下肺叶大的现象。对初学者来说很难辨认，只有确定患者是处于站立位时投照，此图像才有重要意义

?任何人进行X线检查时处于仰卧或半卧位（ICU床旁胸片）可见头向集中化，那是因为仰卧位时上肺部和叶间管都受重力影响。

■肺水肿的消退。

?肺水肿一般迅速出现乂迅速消失，通常发生在数小时至几天内（图9-17)。

?肺水肿常从周围向中心逐渐消失。肺水肿从影像上消失可滞后于临床症状的改善，尤其是在有大量胸腔积液时。

非心源性肺水肿概述

■尽管绝大多数肺水肿是由于充血性心力衰竭引起(即心源件肺水肿），仍存在非心源性肺水肿。

■引起非心源性肺水肿的原因多种多样：

?毛细血管通透性增高，包括所有能引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS)的原因。

?败血症。

?尿毒症。

?弥敗性血管内凝血。

?吸入烟尘。

?溺水。

?容量负荷过重。

?恶性肿瘤淋巴转移。

?其他引起非心源性肺水肿的原因可能包括以下：

?高原性肺水肿。

?神经源性肺水肿。

?肺M张引起的肺水肿（图9-18)。

非心源性肺水肿的影像学表现

■急性呼吸窘迫综合征（ARDS)是非心源性肺水肿的一种。

?典型的急性呼吸窘迫综合征影像表现出现在发病24~36小时后，发展为间质性肺水肿，或片状气腔疾病，或典型的双侧肺泡性肺水肿。

?临床上，患者表现为严重缺氧、发绀、呼吸急促和呼吸困难。

?通常，影像表现在5?7天后稳定，约2周内开始改善，完全吸收，可能需要数月。

?尽管大多数康复后的患者肺功能极少受损，但在急性呼吸窘迫综合征后期，可见网状间质改变。

心源性和非心源性肺水肿的鉴别

患者的病心源性和非心源性肺水肿有较多相似之处史和临床表现是确定肺水肿病因的关键。

■非心源性肺水肿的一般特征如下。

?胸腔积液及KerleyB线较心源性肺水肿少见。

?相比于心源性肺水肿，肺毛细血管楔压（PCWP)值通常正常，即小于12mmHg。

?多数情况下心脏大小正常（图9-19)。

?与心源性肺水肿相比，非心源性肺水肿的气腔病变可能更多地呈斑片影，且更多地位于边缘，但表现可多变。心源性肺水肿和非心源性肺水肿的鉴别要点见表9-3

高血压性心脏病

■全身血压慢性升高将导致约20%的患者左心室肥大，肥胖患者发病率升高1倍。90%高血压为原发性，无明确病因。心力哀竭、冠心病、心律失常是局血压常见的并发症。

■系统性高血压可引起左心室肥厚，表现为心室壁变厚，室腔变小。

■在高血压性心脏病早期，心脏大小多为正常或轻微增大。直至心肌功能失代偿时，心脏才出现明显增大。

■由于系统性血压升高，主动脉会以主动脉瓣和膈肌主动脉裂孔为中心向外逐渐扩张，其升主动脉和降主动脉段变得更加突出（图9-20)。

■长期的系统性高血压最终将导致充血性心力衰竭。

二尖瓣狭窄

■在发达国家，风湿性心脏病引起的二尖瓣狭窄的发病率明显下降，但在发展中国家，该病在老年人和年轻人中依然很常见。其最主要症状是由左心衰竭导致：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。

■二尖瓣狭窄导致左心房流出道受阻，通常当瓣膜面积小于正常面积的1/3时出现症状。随着左心房压力升高，左心房增大，肺静脉压力升高（肺静脉高压）并向肺循环反流。

■上肺血管变得与下肺血管一样粗，或更突出（头向集中化)。肺静脉高压最终导致充血性心力衰竭。长期的肺静脉高压，肺血管的生理变化会引起肺血管阻力增加，刺激肺动脉压升高。

■最后发展为肺动脉局压和右心哀竭（图9-21)。

肺动脉高压

■正常肺动脉压的平均值约为15mmHg。肺动脉高压可能是特发性（原发性）的，或可以继发于其他疾病，常见于肺气肿。二尖瓣狭窄是引起肺动脉高压的另一个原因。

■原发性肺动脉高压患者，其主要死因为进行性右心衰竭。继发性肺动脉高压与导致肺动脉高压的病因疾病并存，如肺气肿、反复发生的肺栓塞、二尖瓣狭窄、充血性心力衰竭等疾病。

■肺动脉高压的标志是中央肺血管（即主肺动脉、左右肺动脉增粗）和周围肺血管管径上的明显差异。这种矛盾被称为“肺门截断征”。

■在CT图像上，正常情况下主肺动脉与升主动脉直径相近，但在肺动脉高压时，主肺动脉通常不小于3cm(图9-22)。

主动脉瓣狭窄

■主动脉瓣狭窄可能源于先天性二叶主动脉瓣，或可能由于三叶瓣膜的退化，在少数情况下也可能是由于风湿性心脏病。

■由于左室血流流出受阻，心室壁代偿性增厚，疾病早期心脏大小通常是正常的。

■由于狭窄后扩张，有可能引起升主动脉异常突出，此为动脉狭窄的一个重要标志，由于存在涡流和湍流，远离梗阻几厘米处，管腔内压力升高（图9-9A)

■最终当心脏失代偿时，会发生心脏增大和充血性心力衰竭。主动脉瓣狭窄三联征包括胸痛、晕厥、气短

心肌病

■扩张型心肌病。

?扩张型心肌病的定义为在心室收缩和舒张容积增加的情况下，同时出现射血分数下降（40%)6.扩张型心肌病是最常见的心肌病（约占90%)。

?它可以是特发性（原发性）的，也可以是患有其他疾病，如心肌缺血、糖尿病、酒精中毒等。

?心肌收缩力减低和心室扩张通常以心脏增大为特征，常伴有充血性心力衰竭的影像表现（图9-23)。

?可以通过胸部X线平.片、超声心动图与临床表现一起做出诊断。

?MRI是本病最准确、可重复性商的诊断方法。使用心电门控的动态磁共振血管成像（MRA)，可以准确地评估心脏射血分数、心脏的大小。

?放射性核素心室成像是经静脉注射小剂量的放射性核素，也可测量心脏射血分数，对于鉴别缺血型和非缺血型心肌病是非常有用的。

■肥厚型心肌病。

?肥厚型心肌病分为原发性（遗传）和继发性两种形式，心肌非对称性或向心性肥厚，有时伴有二尖瓣前叶收缩期向前运动，引起的左室血流流出受阻，可导致心源性猝死。

?继发性的肥厚型心肌病最常见，它是高血压引起的左室向心性、弥漫性肥大，不伴有左室血流流出受阻（图9-20)。

?原发性的肥厚型心肌病可通过超声心动图或心电门控的心脏MRI诊断，常可发现室间隔不对称肥厚（ASH)

■限制型心肌病。

?限制型心肌病是心肌病中的少见类型，主要特征为心室舒张压升卨，心脏收缩功能较好。通常继发于心肌浸润性疾病，包括淀粉样物质沉积、自身免疫病、放射损伤=主要症状与充血性心力衰竭有关。

?尽管临床表现与缩窄性心包炎相似，似限制型心肌病的心包是正常的，缩窄性心包炎时心包是增厚的鉴别两种疾病的意义在于，缩窄性心包炎是可以通过外科手术治愈的。

?限制型心肌病时心脏通常不增大，伴有充血性心力衰竭的肺部表现。

?MRI可显示心包厚度，若心包厚度正常可排除缩窄性心包炎。钙化在CT上更易显示，如果出现心包钙化，则可排除限制型心肌病（图9-24)。

主动脉瘤概述

■动脉瘤的定义为血筲扩张超过正常管径的50%。

■动脉粥样硬化是胸部降主动脉瘤的最常见病因，大多数主动脉瘤患者R时患有高血压。

■大多数动脉瘤患者是没有症状的，动脉瘤多是偶然被发现。当胸部降主动脉瘤增大，可引起放射至背部的疼痛,这一症状比较典型，但不一定在每个患者中出现。

■在CT或MRI上测量时，升主动脉直径通常小于3.5cm,降主动脉小于3cm

■胸主动脉瘤通常定义为持续扩张，直径大于4cm。

■一般说来，5~6cm的动脉瘤有破裂的危险，需要外科手术治疗。动脉瘤的增长速度也是一个决定是否需要外科治疗或修补的重要因素。动脉瘤增长速度应小于1厘米/年，否则考虑择期手术。

识别胸主动脉瘤

■胸主动脉瘤的表现部分取决于它发生在胸主动脉的哪一部分。

■升主动脉瘤可能向前向右扩张。主动脉弓动脉瘤表现为中纵隔肿块，降主动脉瘤向左、后、外扩张(图9-25)。

■增强CT是诊断胸主动脉瘤最常用的方法。MRI也可以很好地显示动脉瘤，但是CT图像更易获得，且MRI价格较高。

■在CT上，动脉瘤可呈长梭形或囊袋状（球形)。

■CT使用含碘对比剂经静脉弹丸式注射，可更好地显示动脉瘤的解剖结构。但有可能在未增强时也可看见。通常同时扫描未增强和增强CT来充分评估动脉胸主动脉夹层瘤和内部血栓。

■内膜钙化常见，附壁血栓可将造影剂强化的管腔与钙化内膜分开（图9-26)。

■主动脉夹层最常起自升主动脉（StanfordA型），或仅累及降主动脉（StanfordB型）。

■主动脉夹层是血流经主动脉壁内膜破口进入主动脉壁间，通常是沿着血管中膜，血流将不同长度的主动脉壁分隔开。

■通常，主动脉夹层患者患有高血压，或有其他易诱发夹层的基础疾病，如主动脉囊性中膜变性、动脉粥样硬化、Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征、创伤、梅毒、吸食强效可卡因等。

■典型病史为突发撕裂样胸痛，刚发作时疼痛最为明显。

■常规X线平片对其诊断不敏感，但当几种影像表现同时出现，并伴有典型临床表现时，可提示诊断。

?“纵隔增宽”对确立诊断意义不大，由于便携式仰卧位X线片常使纵隔显示较宽，且仅约1/4主动脉夹层的患者有纵隔增宽。

?左侧胸腔积液（通常是由胸膜刺激引起的渗出液，但主动脉短暂出血也可引起血胸，图9-27)。

?左肺尖积液或积血。

?主动脉结形态失常。

?气管或食管向右偏移。

■虽然MRI可能比CT在诊断主动脉夹层时敏感，但CT影像更易获得。经食管超声也常用于该病的诊断。MRI隔真腔和假腔和CT诊断主动脉夹层主要依据是内膜片分（夹层形成的管腔）（图9-28)。

■一般来说，A型（升主动脉型）需手术治疗，B型（降主动脉型）用药物治疗

冠状动脉疾病

■冠状动脉疾病是世界范围内导致死亡的主要原因。

■动脉粥样硬化斑块可引起冠状动脉管腔狭窄，钙盐在管壁肌层沉积。易损斑块破裂、血管痉挛或栓子都可造成管腔狭窄，到一定程度都可引起心肌局部缺血和梗死。

■MRI、CT和核医学检查常用于冠状动脉疾病的评估。

■MRI可以显示梗死后瘢痕形成和心肌收缩力，也可定量评估心室功能。心脏MRI的一些基本术语见框9-4(图9-29~9-32)。

■CT用于冠状动脉的显影。具有很高的阴性预测值——检查结果为阴性基本上可以排除冠状动脉疾病。心脏CT血管成像主要的缺点是X线剂量相对较高，但设备和算法的进步明显降低了射线剂量。心脏CT血管成像需要注射含碘的对比剂。

■CT也可在无症状患者中进行钙化积分评价，冠状动脉钙化作为冠状动脉疾病的评价指标。心脏CT扫描检出钙化，计算机计算钙化的总量，为钙化积分，有助于判断预后，分数越高，冠心病的概率越大。评价钙化积分时，不用静脉注射对比剂（图9-33)。

■CT也可显示心肌梗死的并发症，如室壁瘤和心腔内血栓。

■单光子发射计算机断以摄影（SPECT)是一种通过血管内注射放射性核素，使用旋转的γ照相机获得病灶三维图像的成像技术。

?SPECT可进行负荷和静息时心肌灌注成像，尤其是通过与静息状态时对比，可显示心肌的缺血部位。

?核医学检查也可对左室功能进行评估。

正常心脏、肺血管的影像表现及：心脏影像阅片基本原则#医学影像每日笔记62#

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长按







































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