数字减影血管造影的帧率

大多数的脑血管造影用2~5帧/每秒J即可完成。较高的比率(如8~20fps)用于动静脉畸形和其他高流量病变成像。通常，可变帧速率可用于限制辐射剂量，因为在动脉期需要较高的帧速率（3/s），而在静脉期可使用较低的速率（0.5-1/s）。对于标准脑动脉造影，10-12秒的成像序列允许动脉，毛细血管和静脉期成像。

校准和测量

双平面造影单元能够对同时显影的相互垂直平面的影像自动校准。单平面单元则需要在患者体内或表面放置标记物。10美分硬币的直径是18mm．可将其贴在患者的面部或头部。但患者体表的标记物，由于放大效应，不能准确测量内部结构。放大导致的线性测量误差可达13%。血管内的导丝或导管的标记，因接近检查目标，而更精确。ATW?（Cordis，MiamiLakes，FL）有不透X线标记．1mm宽、间隔10mm。用于释放弹簧圈的双头“TwoTippcd”微导管有两间隔3cm的标记。为精确起见，拉准标记物与被测结构应尽可能位于图像的中心区，以减少X线的散射效应。

减少辐射暴露的小技巧

减少辐射暴露首先要持续提高整个神经介入团队对辐射暴露的意识。

股动脉入路后，用荧光透视并制作路图(代替DSA)成像。使用2fps的帧速率。除非绝对必要，避免主动脉弓成像。在颈总动脉内注射(而不是选择ICA和ECAs)进行颅内成像。根据需要修改工厂设置以减少剂量。

股动脉穿刺

腹股沟区消毒铺巾。

在腹股沟触摸股动脉搏动，2%利多卡因局麻，形成皮丘及朝向探

部动脉注射。

用11号刀片在皮肤上作5rnm切口，与腹股沟韧带平行。

Potts针面向上刺入，与皮肤成45°角。指向患者对侧肩部。

如果使用肝素和抗凝剂，可单壁穿刺，可见针尾溢出搏动性血流。再深入1-2mm，针头进入血管腔内稍远处。

透壁法穿刺针刺透血管前后壁。撤出针芯，缓慢后撤穿刺针，直至获得搏动性回血。

当见到鲜红的搏动性的动脉血后，择穿刺针上“J”形导丝约8-10cm。

将穿刺针换成5F鞘，再用丝线固定。

注意：如果极难摸到动脉搏动，可试用如下技巧

当插入Pons针后，松手，如果针搏动，动脉通常在搏动朝向的那一侧附近。

透视观察骨性标志，在后前位透视，股动脉位于股骨头中心内侧1cm处（图1）。

用徽穿刺包（见下）。如股动脉明显粥样硬化，广泛钙化，大针穿刺困难，换用细针可能有益。

用多普勒超声探头的针（Smart-needle?，VascularSolutions，Minneapolis，MN）（20规格或更小）的针头，刺穿无明显搏动的血管。

试用对侧腹股沟或上肢途径。

穿刺移植血管很困难，因瘢痕较多。可能需要较硬的Amplatz导丝，用到比导管或鞘大一号的扩张器，不能用某些较软的导管，因可能折断。一般来说，一般来说，最好在GoreTex?移植物中使用动脉鞘（W.L.Gore，Flagstaff，AZ）

图1股动脉穿刺点透视下的标志。股动脉位于股骨头中心内侧1cm处。“X”表示股骨头的中心。目标是穿刺股骨头下三分之一动脉。

微穿刺技术

获得适当大小的微穿刺装置(4或5F)。

用与Potts相同的方法刺入21号针。

插入0.寸微导丝。

撤出21号针，上扩张器。

拧下并取下内同轴扩张器，将外扩张器留在原位。

插入J-tip0.导丝。用鞘换下扩张器。

超声引导下穿刺

由于动脉闭塞性疾病或大体惯习个体原因导致无法触及股动脉搏动的患者可能对血管通路构成挑战。与传统触诊和透视穿刺术相比，超声引导可以促进更快的动脉通路，降低反复穿刺次数。

超声系统

便携式设备，在血管造影套件中易于定位。很多设备制造商可以选择。考虑Site-Rite6(BardAccess,SaltLake,UT)，它有一个5~10mhz可变的换能器和可用的无菌针导管，该导向器连接到传感器并在三维空间中正确定向针头。

超声技术

打开超声机器无菌消毒腹股沟后铺巾，超声探头涂有一层良好的超声凝胶，然后用无菌透明塑料护套覆盖。护套固定在探头上，带有无菌弹性带，确保换探头和塑料护套之间没有空气。检查探头阵列的方向，以便将其定位为轴向解剖部分。将无菌超声凝胶应用于消毒后的腹股沟（通常是右侧）。用左手将探头固定在腹股沟上并沿轴向平面扫描。识别搏动的椭圆形股总动脉、股浅动脉和股深动脉的分叉、易压缩股静脉。在动脉上方的皮肤上注射局部麻醉，用15号刀片做一个小的皮肤切开术探头与无菌穿刺针针正确成角。右手插入微针套件的22g穿刺针。超声波寻找针头。它可以看作是一个模糊的阴影，随着针的移动而移动。如有必要，将头部或尾部的超声探头稍微倾斜以使其可视化。

目标是较大的股动脉。如果必要，如果针位于分叉处下方，则将针更倾斜。

?针缓慢前进直至其使股总动脉的前壁变形，然后穿透前壁。超声引导可使98.5％的患者成功进行单壁穿刺。现穿刺成功后应该从针头喷血液并且可以插入导丝。使用超声引导确保正确的导丝置入髂动脉和腹主动脉里。如上所述，更换扩张器并进行鞘管和/或动脉鞘的放置。

主动脉弓成像

4F或5F猪尾导管在亲水导丝导引下至主动脉弓升部。影像增强器(Ⅱ)置于低放大倍率，并左斜30°。

患者的头部转向左侧，使面部正对影像增强器(Ⅱ)（此位置有利于观察颈部血管）。

用高压注射器注射造影剂。

可以用侧位加影像增强器(Ⅱ)向右旋转来替代标准左前斜(LAO)。

颈动脉成像

单弯诊断导管沿亲水导丝经主动脉弓上至无名动脉近段。

导丝撤入导管，轻微后拉导管，导管头朝上，直至进入无名动脉，导丝向上进入右侧的颈总动脉，导管跟进。

如要进入左侧颈总动脉，导管轻慢撤出无名动脉，导丝撤入导管，导管头朝向患者的左侧，直至导管头“跳入”左侧颈总动脉。出导丝，跟进

导管。

如患者年龄较大（50岁或“牛型”弓，使用SimmonsII导管有助于进入左侧颈总动脉。

如果计划要选择性插管颈内动脉，先行颈段的颈动脉系统造影，观察颈内动脉有无动脉粥样硬化。然后，在路图下行颈内动脉插管。

可将患者头部转向拟插管颈动脉侧的对侧，便于导丝或导管进。

颈总动脉到位后，患者的头部转向对侧，有助颈内动脉的插管，转向同侧，有助颈外动脉插管。如果导丝或者导管进入感兴趣血管困难，可嘱患者咳嗽，有时可以使导丝或导管弹入血管。

椎动脉成像

单弯诊断导管沿亲水导丝至锁骨下动脉。间断“冒烟”造影剂可确定椎动脉开口位置。

做路图，导丝先进入椎动脉，头端可到达颈段血管的上1/3处。将导丝置于相对高位便于向上推进导管并有助于撑直开口附近的迂曲，有助于顺利通过C6椎体的横突孔。C6横突孔是椎动脉由自由浮动状态变为固定位置状恋的界限，也是困导管触壁而容易发生夹层的地方。

记住椎动脉在C2水平呈直角行向外侧，注意导丝在此处不要损伤血管。

撤去导丝，双冲导管。导管头位于视野内造影，观察在插管过程中有无夹层。

如果患者有粥样硬化的风险，则在导管进入椎动脉前，先行椎动脉起始部造影，以观察有无狭窄。

少数情况下，左侧椎动脉直接起自主动脉弓。当在左侧锁骨下动脉未发现椎动脉起始时，头脑中要想到这种可能。

当血管迂曲（通常是无名动脉）成袢妨碍插管，将头部转向对侧，有时会有帮助。如果血管过度迂曲，椎动脉插管十分困难时，可有如下选择：。

1.同侧斜Towne位，可显示椎动脉起始，可将推动脉和颈总动脉分开。

2.如果无名动脉迂曲明显，尝试使用猎人头导管。

3.其他的适合右侧椎动脉插管的导管有Vertebral导管和DAV导管。

4.当大血管过度迂曲或有粥样硬化性狭窄，椎动脉插管几乎不可能时，将血压表的袖带绑在同侧上肢并加压，用高压注射器向锁骨下动脉注射%纯造影剂，也可达到造影的目的。小心不要将导管头置入甲状颈干或肋颈干内。这种小血管注入大量造影剂，可引起剧痛。如果恰好有大的脊髓供血动脉源自于此，或可能直接起自锁骨下动脉，则可能引起脊髓损伤。如果导管头不能稳定地呆在锁骨下动脉中推动脉开口近端，可将导管头置于椎动脉开口以远。

高压注射器的设置准则是既要完成造影，又不能把导管冲向上方。

6ml/s，总量20ml。线性流率坡度：0.5s。

Simmons2导管的重建

Simmons2用于左侧颈总动脉的选择性插管。尤其在“牛型”主动脉弓的情况下，患者年龄大于50岁，可在左侧锁骨下动脉、主动脉弓或弓分叉部成弯（图2，图3）。在左侧锁骨下动脉和主动脉分叉部重建弯曲较在主动脉弓部重建稍容易。可减少斑块脱落造成颅内血管栓塞的风险。

记住，当导管在腹股沟处被撤回时，Simmons导管的头端会进入血管，当导管在腹股沟处被向前推时，头端会离开血管。这正好与单弯导营的操作相反。也可沿导丝上Simmons导管，可选择性插管颈内动脉或颈外动脉。

图2在左侧锁骨下动脉内重建Simmons的弯曲。导管沿亲水导丝上至左侧锁骨下动脉，导管头在左侧的锁骨下动脉内(A)。导管的主弯（“肘部”）在主动脉弓。后撒导丝，至导丝头位于肘弯的近段(B)，前推导管。直至肘弯进入主动脉弓的近段(c)，导管头已经自锁骨下动脉退出，井指向后面的管身。

图3重建Simmons2导管弯曲的另一方法。沿亲水导丝上行，导管头至升主动脉内(A)，后撒导丝至肘弯近段，顺时针旋转导管，同时后撤导管，使管袢形成于降主动脉内(B-C)。再上导丝(D)，重建弯曲。

jerry

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长按







































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