本期主持/张川海锦州医院

近日，急诊胸痛识别主动脉夹层的问题引起了并发症群内广泛讨论。

医院范卫东主任呼吁：怀疑急性心梗，不要绕道，先做超声检查升主动脉是否有问题。明确诊断后，再上台PCI，才是负责任的行为。

那么，如何早期识别主动脉夹层？锦州医科大学一附院张川海主任分享了干货满满的总结——（总结后还有群内专家的经验分享以及诊断困难的主动脉夹层病例）

定义

主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离。它是最复杂、最危险的心血管疾病（没有之一）

*DeBakey分型——I型：夹层起源于升主动脉，累及主动脉弓，常延伸至降主动脉；II型：夹层起源并局限于于升主动脉；III型：夹层起源于降主动脉（通常在临近左锁骨下动脉的远心端）并向远心端延伸。Stanford分型——A型：夹层累及升主动脉（对应DeBakey分型的I型和II型）；B型：夹层不累及升主动脉（对应DeBakey分型的III型）

临床表现

1、疼痛：

见于90%的患者，有以下几个特点：

1）突发性：疼痛一开始即达高峰；

2）剧烈性：呈撕裂样或刀割样疼痛，吗啡、杜冷丁不能完全缓解；

3）迁移性：可以随着夹层的扩展疼痛部位发生转移；

4）持续性：如未经治疗，疼痛可持续数天。

提示：剧烈胸腹部持续性、转移性疼痛，吗啡、杜冷丁等强镇痛剂不能缓解者，要想到主动脉夹层。

2、心血管系统：

1）血压变化：95%以上夹层患者合并高血压，夹层的压迫可使双上肢血压不一致；约1/3患者有面色苍白、冷汗、脉搏细速等休克表现，但血压往往不低。

提示：胸腹痛伴严重高血压，且双侧血压不一致者要想到夹层。

胸腹痛伴休克的征象，但血压反而不低者，也应想到夹层。

2）瓣膜及血管杂音：夹层可使瓣环扩张、瓣叶撕脱，从而出现主动脉瓣关闭不全的杂音。当夹层累及头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉等主要分支时，可闻及相应部位收缩期血管杂音。

提示：胸腹痛伴主动脉瓣关闭不全杂音或主动脉及其分支血管杂音者，要想到可能为夹层。

3、神经系统：

夹层累及颈动脉或头臂干：可有头晕、晕厥、缺血性卒中。夹层压迫左喉返神经：出现声音嘶哑。

提示：胸腹痛伴声音嘶哑、头晕、晕厥者，要想到夹层。

4、呼吸系统：

夹层破入胸腔引起胸腔积血；夹层压迫肺组织，可导致左侧肺水肿、肺不张。

提示：胸腹痛伴左侧胸腔积液、肺不张，而又无心衰或肺炎表现者，应考虑到夹层的可能。

5、消化系统：

肠系膜上动脉受累可致肠坏死，出现腹痛、呕吐、呕血及便血。夹层压迫食管可引起吞咽困难。

6、泌尿系统：

肾动脉受累时，可致急性肾衰竭，出现腰痛、血尿、少尿等。

*增强CT示右肾因夹层而灌注减少（箭头），左肾未受影响

提示：胸腹痛伴多系统、多器官损害的患者，要想到夹层。

辅助检查

1、D-二聚体：

主动脉夹层患者因假腔内出现血肿，因此伴有D-二聚体升高。

提示：胸腹部疼痛伴有D-二聚体升高者，如果其临床状态既不像心梗又不像肺梗，应该考虑是否为夹层。

2、心电图：

多数患者心电图正常，但在夹层累及冠脉开口时，心电图可出现心肌缺血或急性心肌梗死的表现，以右冠闭塞多见。

*A型夹层累及右冠示意图

提示：胸痛但心电图正常，或者出现不典型心肌缺血改变者，应该想到是否为夹层。

3、胸片和CT平扫：

累及升主动脉者，纵隔增宽；心包积血时心影增大，还可显示出左侧胸腔积液。CT平扫在半数患者还可以显示出真、假腔。

*X片示纵膈增宽，升、降主动脉弓影增大

4、心脏超声：

表现为升主动脉扩张＞40mm，有时可见真假腔及撕裂的内膜。

提示：胸片或CT提示纵隔增宽、左侧胸腔积液、主动脉内膜影；彩超提示主动脉增宽或真假腔的患者，要想到夹层。

5、增强CT：

是目前确诊主动脉夹层的主要手段。“双腔征”是主动脉夹层的特有征象。

*A型夹层“双腔征”

诊断线索归纳

通过以上分析，以下情况可作为发现主动脉夹层的重要线索：

胸痛伴严重高血压，双侧血压不一致者；

胸腹痛伴低血压休克的临床表现，但血压反而不低者；

胸腹部持续性、转移性疼痛，吗啡、杜冷丁不能缓解者；

胸腹痛伴主动脉瓣关闭不全杂音或主动脉及其分支血管杂音者；

胸腹痛伴声音嘶哑、头晕、晕厥者；

胸腹痛伴多系统损害，不能用ACS、PE、急腹症一元论解释者；

胸腹痛伴下列辅助检查改变者：

①D-二聚体升高，其临床情况既不像心梗又不像肺梗；

②胸片或CT提示纵隔增宽、主动脉内膜影、左侧胸腔积液；

③彩超提示主动脉增宽或真假腔；

④心电图正常或不典型心肌缺血改变。

如何发现上述线索

询问疼痛的特点，是否为突发性、剧烈性、迁移性、持续性；

测量双上肢血压，检查双侧桡动脉搏动，看是否明显不一致；

听诊心脏瓣膜、主动脉及其分支有无明显杂音；

查看患者是否存在多系统、多器官损害；

注意以下不经意的辅助检查：D-二聚体升高；胸片或CT提示纵隔增宽、主动脉内膜影、左侧胸腔积液；彩超提示主动脉增宽或真假腔；胸痛但心电图正常或出现不典型心肌缺血改变。

当我们遇到持续胸腹部疼痛，同时出现上述一项或几项提示性线索时，一定要想到该患者是否可能为主动脉夹层，必要时完善主动脉CTA检查明确诊断。

图片出处：

带*图片出自"BraunwaldHeartDisease：AtextbookofCardiovascularMedicine------11thedition"

余图片分享自张川海主任

专家讨论

吴冬冬医院：

急诊心梗必须排除夹层，病史是否高血压，半年内控制程度，疼痛是否闷着“压抑”着，还是明显的“叫喊的”；入院血压特别高，硝普钠泵控降压是否疼痛减轻；查体：常规双侧血压，听诊尤其腹部主动脉杂音；常规B超：室壁运动的不协调，减弱，升主动脉和腹主动脉，基本涵盖I型及II型夹层；常规D-二聚体；上台穿刺造影前，先透视（肺部）纵隔宽度；造影注意死亡芭蕾，但主动脉DSA造影提供线索有限。记住：不是所有的“心梗”都是心梗！

医院：

跟大家分享一下主动脉夹层的个人体会，课本上有的就不说了，错误之处，请大家批评指正：

1.有高血压病史，有些可能不是很高，收缩压也就是-的水平，马凡氏综合征除外

2.诱因：往往有胸部拉伸的动作，比如站起、穿衣、如厕后站立

3.胸痛持续不缓解，而心电图没演变

4.入院时血压可能不高，甚至偏低，心率也可能偏慢，稍稳定后血压变高，心率变快

5.主动脉瓣区舒张期杂音

6.可有单侧下肢阵发性或持续疼痛，无力，发凉，易误诊为脑卒中

医院：

主动脉夹层的快速诊断方法和部分研究结果（推荐）：Combiningtheaorticdissectiondetectionriskscore(ADD-RS)≤1plusD-dimerng/mLastherule-outdiagnosticstrategyinthesepatientshadsensitivityof90%,specificityof73%,accuracyof80%,positivepredictivevalueof52%,negativepredictivevalueof96%,positivelikelihoodratioof3.3,andnegativelikelihoodratioof0.13.In







































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