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弓上动脉的病例
主讲嘉宾：杨敏-医院
时间:-5-22
杨敏今天想跟大家分享的是我们做的一些弓上动脉的病例就不包括颈动脉了，第一个其实挺简单，我刚才发的视频就是Nicholas盗血杨敏风雨亭右锁右椎狭窄杨敏RSCA病变还有右椎病变，想问问大家，1干预顺序，2器械选择医院先锁后锥张军波我选择先干预锁骨下，难点在于精确定位，不要影响颈总动脉，也尽量避免覆盖椎动脉张医院先处理锁骨下NicholasRSCAVA，球扩杨敏其实右侧锁骨下比左侧要少见张军波球扩支架定位有优势杨敏我同意用球扩张医院颈动脉放保护伞吗？杨敏球扩式支架，右前斜位，7F长鞘，Buddywire技术Foresty这地方一般情况下优先球扩杨敏我特别推荐用7F长鞘因为造影方便风雨亭
杨敏?，打到什么角度呢？Foresty长鞒有特别的优势，尤其对右锁来讲杨敏一般用右前斜45以上Foresty选择切线位即可，不同病变角度体位稍有差别兔八哥很简单，找工作位。逆向、顺向均可进行球扩支架。Foresty同意兔八哥?杨敏是的，每个病人其实不同兔八哥逆向更好，股动脉穿刺造影定位。杨敏张宏鹏先做椎安全杨敏我是锁骨下预扩张后把长鞘置入锁骨下开口然后做椎张宏鹏锁骨下做通前是逆流杨敏预扩张我用的球囊不大，这样置入长鞘后椎动脉仍然是逆流，所以比较安全，椎动脉用的是阿波罗，退出后置入8*17球扩支架风雨亭多大球囊呢？杨敏锁骨下预扩张我就用4-5mmNicholas有故事要发生？杨敏下一个病例，这个没什么难度，下一个是我的教训来的风雨亭术后的DSA？兔八哥预扩不预扩，要看病变性质。张军波问题，这个只处理锁骨下不动椎动脉可以不？应该可以改善症状？兔八哥当然可以杨敏不好意识我这边网络有些塞车，我以为术后图片传完了呢Foresty如果支架系统能过病变，建议一次到位，血管内反复操作会增加并发症机率杨敏医院张军波-西安交大一附院周围血管?我也这么想杨敏邢台张学强支架位置兔八哥同意。如果钙化十分严重，可以预扩。Foresty为什么锁骨下选了17长度的，感觉有些短
杨敏?邢台张学强球扩支架有风险[调皮]杨敏我的经验右侧锁骨下病变一般都不长医院邢台张学强?为啥这么说？杨敏球扩支架太长一个容易覆盖椎开口马强杨敏?是scuba吗？杨敏再一个球扩支架比较硬两段容易成角邢台张学强医院?不预扩容易掉，[调皮]杨敏特别是可能会盖帽Foresty但斑块较长，支架覆盖不全的话反而不全，当然为了不影响椎动脉可以适当调整长度杨敏球扩支架确实有脱载的，如果是6F长鞘就有可能如果病变长建议用自膨式支架，安全，不过定位很艰难医院我们常规预扩。大家怎么认为？杨敏我的第二例患者是髂动脉闭塞合并锁骨下动脉闭塞的医院怎么选择？不预扩吗？杨敏不过下肢没有症状，有头晕症状张军波医院?应该预扩，可以使后面支架定位更好张医院应该预扩。杨敏如果放置自膨式支架一定要预扩张充分Foresty我觉得要看病变程度的特点，有时候需要预扩，有时候不需要；我们单位的经验是大多数可以不需要预扩的
医院?杨敏球扩式不要一步邢台张学强医院?左锁骨下先过支撑导管，右边没做过呢[尴尬]医院杨林-西安交大一附院血管外科?指证给大家介绍下杨敏大家看我的第二例是锁骨下CTO医院杨林-西安交大一附院血管外科?哪些不需要？张军波逆向要注意进入假腔的风险杨敏?杨敏我先问问大家觉得锁骨下CTO应该怎么开通，1开通器械医院杨敏?一般顺向杨敏2开通方向Foresty我们常规是如果导管通过有困难，那么基本上支架过不去，一般都会预扩，选4-6的球囊；如果能顺利通过，我们一般不预扩，一次成型效果都很好，截至目前[呲牙]医院?邢台张学强要逆向开？
杨敏?这不是杨老师风格[调皮][调皮]静待杨敏3覆膜/裸支架张军波弓上有嘴吗？杨敏这是我早年的病例，并且深刻的影响了我此后的实践医院杨敏?顺向。泥鳅，18导丝，12g,30g。裸支架邢台张学强这个下边没入路啊？杨敏这一例特殊，髂动脉闭塞没有入路，但是病人穷，只有钱做锁骨下，下肢没有明显症状马强医院?30g用在弓上有点怕[调皮]杨敏所以当时选择逆向开通马强夹了！医院马强-西安交大一附院?靠手感。不能太猛！张军波逆向容易进假腔张医院好像夹层了医院张军波-西安交大一附院周围血管?总是所见略同哈！Foresty对于锁骨下CTO，我们一般都是双向结合开通，大多可以成功；如果开通有困难，或弓上残端不明显，开通有困难或风险，我们会选择搭桥杨敏?杨敏张军波可以左桡动脉进个导管做引导杨敏是的风雨亭夹层不小呀杨敏我这个病人当时为了逆向开通用了同轴支撑导管+12gCTO导丝马强是右桡张军波-西安交大一附院周围血管?[呲牙]施娅雪杨敏?这个离椎太近了，覆膜不合适张军波泥鳅过不去可以考虑冠脉导丝，pilot50-等，逆向往往可以开通马强-西安交大一附院?对，是右侧[坏笑]马强杨敏?Tre12？杨敏惨痛教训邢台张学强杨林-西安交大一附院血管外科?我还没见过他做不通的锁骨下呢[呲牙][呲牙]杨敏这个病人就是夹层了施娅雪严重的主动脉夹层马强怎么处理？杨敏病人在台上就胸痛邢台张学强这个原来讲过，我也是第一次见图张军波这种夹层可以自愈不？杨敏?马强夹层入路都成问题！张医院髂动脉不通一旦出问题不好处理施娅雪不好意思，我是想说严重的主动脉会出现夹层，没想到就是Foresty对于锁骨下闭塞，看似简单，但有时候并不是那么回事，我们常规还是慎重；尤其是现在的腔内时代，对于介入有困难或者不好做的病人，可以选择开刀，我个人不赞同一条道走到黑[呲牙][呲牙]邢台张学强这种病例拿出来讲才有意思杨林-西安交大一附院血管外科医院医院血管外科?不幸言中马强张军波-西安交大一附院周围血管?Pilot是多少g？杨敏大家都是自己人，不怕献丑风雨亭果然有波澜！[抱拳]张小明锁骨下动脉闭塞不是致命性病变，没有必要强行做，有时候要学会退杨敏我后来换导管稍稍撤出来用导丝尝试，很幸运选入升主动脉真腔了医院杨敏是我很佩服的，很执着的医生！张小明?张军波马强-西安交大一附院?只有4g张小明我在法国参观见过老外导致弓部夹层最后破裂死亡的杨敏这是我从失败的教训里学到的医院张小明?杨敏今天拿出这个病例是给大家提个醒！马强所以杨哥不推荐逆向[强]邢台张学强杨敏?这个病例，如果放现在，您会怎么做？张军波这时还是泥鳅导丝？杨敏赵峰我们这里顺行开通术中夹层也有一例，随访了两周，病人胸痛持续加重，最后还是做了tevar张小明有时候可以改天做，也许就不进夹层了，杨敏这个病例很好杨敏我最后放了fluency张军波支架是裸奔的？杨敏马强什么型号？杨敏最后还好，破口堵住了医院胸主看上去没事张小明该执着的一定不退杨敏病人也缓解了胸痛张军波有没有CTA随访的结果？杨敏支架是9mm的Foresty8-60的fluency？杨敏?吴巍巍-清华长庚血管外科椎挡住了？杨敏最后还好Foresty这个结果不错[强]吴巍巍-清华长庚血管外科裸的行么？马强像是有血肿！后面有CTA没？医院杨敏?现在啥观点？杨敏是的有血肿大致若愚杨敏?导丝最后怎么返回真腔的医院顺向还是安全些吧！杨敏?张小明我还是第一次完整看你们讨论病例，这种方式非常好，我也学习了医院即便做不通还是有退路的！邢台张学强股动脉没入路这个杨敏我从这个病例以后得出的经验就是医院张小明?我们随便说！各抒己见！杨敏1尽量顺血流方向开通医院邢台张学强?开通并不困难！杨敏2用CTO导丝时小心旋磨不要成袢，尽可能保持真腔医院
张小明?通过这个我学到很多！[呲牙]邢台张学强医院?逆向开通也有腹主夹层风险吧[疑问]吴巍巍-清华长庚血管外科顺血流有什么技巧么杨敏?马强包括髂A逆向同样容易进假腔杨敏?杨敏跟进支撑导管如2.6FCXI小心造影更安全医院邢台张学强?说的对！[强]吴巍巍-清华长庚血管外科尤其是没有桩的时候？张军波杨敏?[强]CTO导丝就在于头端硬度和设计，成袢后就失去很大一部分意义了杨敏顺血流方向开通只要有残端的一般都能成功邢台张学强没有桩就惨了[调皮]施娅雪杨敏?还好做通，支架压住夹层。不恰当地问，如果治疗失败，夹层是否会更大？怎么处理？杨敏CTO导丝很重要就是触觉回馈Foresty没有桩可以开刀[呲牙][呲牙]马强杨敏?CxI用直头还是弯头风雨亭顺向总进夹层，回不到真腔怎么办？医院所以手感很重要杨敏这个病例是早期的，我当时感觉还是差很多医院只可意会！杨敏?杨敏当时着急往下开邢台张学强杨敏?这个病例放到现在，您会怎么做？?还会逆行吧？只是加很多小心对否？杨敏我觉得现在锁骨下有残端的病例首先要显示清楚残端的最高点，然后用导丝旋磨医院张军波-西安交大一附院周围血管?不仅是手，还要眼观！杨敏选择最高点其实很不易，有时需要换各种导管马强杨敏?医院?上次听从建议用12g18导丝配合长鞘顺利正向开通很受益杨敏比如VTK张军波我觉得可以左桡动脉上个导管引路看看是不是更好点？杨敏两端开通也是很好的吴巍巍-清华长庚血管外科没错，导管方向难控制医院马强-西安交大一附院?开通就是省钱滑，穿，钻！还是要按顺序来马强现在的DSA机如果能3D导航是不是好些
医院?杨敏CTO导丝一个是看形态，一个是手里的触觉回馈医院可能费点导丝钱，但是后面省了吴巍巍-清华长庚血管外科最郁闷一次介入不成，开刀架桥，人工血管感染，强行换成大隐静脉架桥，锁骨下病变，感觉要严把指征，顺应天意，不可勉强[调皮][调皮][调皮]医院感觉锁骨下是很难的一类病例，特别是右侧！杨敏其实有些锁骨下动脉患者盗血也没有明显症状邢台张学强没症状的做不做？杨敏没有症状可以不做张军波就是，这个指征怎么把握？杨敏?马强右锁无桩CTO有没有好办法？医院?杨敏这是一个经典盗血图片，1期一般不用干预，2期常常症状也轻医院马强-西安交大一附院?上次在安贞学到一些。逆向也有很多技巧！杨敏3期患者可能出现明显症状吴巍巍-清华长庚血管外科好多来诊时有症状，过两月就好了杨敏人的代偿能力很强的医院马强-西安交大一附院?其实股浅也一样！耐心加耐心！还有形态观察和导丝选择杨敏张小明?所以还是老师讲的对，适时的收手其实是很重要的，很多时候不是能做什么而是不去做什么张军波杨敏?能掌握这个就是大师了[强]乔布斯上次开会，杨敏也存仔细向我指点了LSA治疗相关经验，感谢！[抱拳]杨敏其实跟大家学到很多的马强医院?下次当面请教[抱拳]乔布斯二月份我做一个左LSA，逆行，形成局部主动脉夹层，及时收手了。病人症状也不重。医院哪里哪里！马强-西安交大一附院?还是张老师说的好张小明?适时的收手其实是很重要的施娅雪杨敏?[强][强]附上一张幻灯张小明后生可畏，拳怕少壮，棍怕老郎张军波杨敏医院血管外科有时候只有大师才可以说不?这个图我也要保存下来，本来还有几个病例今天就不放了，跟大家学到很多施娅雪杨敏?所以我们是争取当best[调皮]张军波-西安交大一附院周围血管?右边的没人更好，再切一下？医院杨敏?病例讨论大家比较直率！多包涵！张军波杨敏很好啊！我不怕大家批评才拿出来的，开大会没有这种机会血管小生-张杰我们有一例右锁骨下闭塞的，之前预扩了，结果球扩支架过不去，再回撤支架球囊分离了，幸好头段卡在硬化里，赶紧2、4的球囊扩开，用自膨支架盖上。幸好有惊无险。赶紧认真学习。叶猛SAFARI能用在下肢一样可以用在sac张医院杨敏?右锁骨下动脉狭窄颈动脉有放保护伞的必要吗？杨敏血管小生-张杰就想听那些惊险病历，很敬佩杨敏老师。杨敏正好提到EPD的事张军波血管炎？？杨敏这个患者还是有很多危险因素，应该还是动脉硬化，不过病变血管很多，无名动脉我觉得还是有保护的必要医院嗯！同意！杨敏锁骨下动脉因为椎动脉逆流的原因脑梗塞的风险确实小，这一例就是无名动脉邢台张学强太细了吧？杨敏无名动脉与颈总动脉一样，最大的问题是病变接近主动脉弓14导丝很难支撑长鞘或者GuidingForesty病人症状有什么杨敏?医院这是右侧吗？杨敏头晕，这是无名动脉医院哦！Dr.L看着象炎症邢台张学强多大年龄？医院双侧都有问题！大致若愚要用双导丝技术吗？医院这个貌似不难！Foresty炎性指标和免疫指标有问题啊杨敏这个病人是60岁男性，吸烟，高血压医院左侧也是重度狭窄！杨敏体形也确实比较小Dr.L支架选择有难度Foresty对，但如果存在血管炎因素的话，可能会有问题医院?医院嗯！是的杨林-西安交大一附院血管外科?栾景源.北医三院?为啥这么说？给大家解释一下！[抱拳]张军波估计是远端分叉的问题医院长度还是直径？马强好细，是不是要用肾A支架？张军波长度更难，直径也不好选杨敏
医院buddywire杨敏我的做法是把EPD放到右侧颈内动脉，另外一根18导丝到右侧SCA，这样支撑力就足够了医院不在一根血管里，是不是也这么说？
杨敏?杨敏是的，我的支架是跟着两根导丝上去的，14+18=32，正好放35球扩医院然后撤一根导丝？杨敏这样的好处是支架不会遮挡颈总动脉或锁骨下动脉，支撑力也足够，同样的技术用在颈总动脉也很好邢台张学强杨敏?IQ杨敏一根导丝放在颈外动脉一根放在颈内动脉Foresty举一反三，触类旁通雷医院刚看明白，原来是无名杨敏要注意的是一定要先撤EPD保留18导丝Dr.L只是远端会不会覆盖不全？医院李雷清华一附院血管科?你这？Dr.L回收EPD可能有困难张军波李雷清华一附院血管科?这样的话，保护伞不好撤吧？？杨敏我做过几例患者无名动脉病变都没有累及分叉邢台张学强杨敏?为么？雷对于高危无名，其实也可以如图干医院李雷清华一附院血管科?很杨敏不一样的思路啊！保护伞撤的下来吗？邢台张学强没支撑怕撤不下来？杨敏是的回收EPD一定要小心因为颈总动脉或者无名动脉的支架可能要突出至主动脉管腔一部分所以撤伞的时候要小心挂住雷医院?有6Fjr4guiding的杨敏这就是必须保留足够的支撑李雷清华一附院血管科?的方案也很好施娅雪医院?杨敏?如果遮掉锁骨下A会怎样？医院李雷清华一附院血管科?哦！明白了！雷杨敏?我用球扩支架的球囊去回收epd[调皮]医院医院血管外科?还是要尽量避免的！要给自己和病人留下退路！邢台张学强李雷清华一附院血管科?18球囊导管收伞？马强李雷清华一附院血管科?怎么收？没想明白施娅雪杨敏?医院?只是探讨一下邢台张学强有啥优势？雷邢台张学强?此处一般用0.系统的球扩支架，直径觉决定的医院医院血管外科?不得已时也可以的！张军波如果无名的病变延伸到了颈总动脉，那可以覆盖锁骨下，前提是锁骨下开口无明显病变。想想多层裸支架[微笑]杨敏我的方案是从股动脉鞘里收，李主任的方案是从肱动脉收吧Dr.L杨敏?锁骨下怎么处理的？邢台张学强李雷清华一附院血管科?比回收导管有哪些优势？支撑好？易通过？杨敏右侧锁骨下我就扩张了一下雷杨敏左侧还是放了支架医院不行可以culotte医院血管外科?张军波-西安交大一附院周围血管?张军波医院?[强][强]，参考分叉病变的做法杨敏雷邢台张学强?开口支架要伸入主动脉一部分的，很容易出现回收导管上不去的情况，用支架的球囊就不存在再次超越支架的问题了马强李雷清华一附院血管科?用导管收会不会影响颈内和支架医院李雷清华一附院血管科?就是说，用球囊收！比回收导管安全！雷马强-西安交大一附院?前提是回收路径比较干净张军波李雷清华一附院血管科?这个怎么回收的？？邢台张学强李老师这个办法厉害，也节省时间[愉快][愉快][愉快]只是不知道有没有风险和注意事项医院这个得回收导管吧！雷邢台张学强如果回收导管上不去，还有其他好办法么？雷少画一个东东，用回收导管回收即可，jr4角度在这里正好[偷笑]，可以尝试jr3，用有一款适合张军波导管预置好？杨敏放EpD时就是通过肱动脉Guiding雷这方法前提是，支架不会延伸到分叉邢台张学强从右肱动脉收伞？杨敏肱动脉只做保护用医院李雷清华一附院血管科?你得给大家说清楚[呲牙]杨敏股动脉只做释放支架用李雷清华一附院血管科?方法很巧妙邢台张学强为么不都从股动脉走呢？杨敏就是还是要小心角度特别小的雷这好处是避免了导丝通过病变时候把斑块碰掉的危险，麻烦是可能上肢穿刺有困难医院大家注意，用这个方法时，支架不会延伸到分叉雷医院?好在绝大多数无名病变都很局限医院体外话，肱动脉穿刺点大家都咋堵的？雷杨敏?没错，所以术前cta或mra评估非常重要医院题外话！[愉快]张军波放支架时，guiding不撤吧？雷逆向基本都是桡动脉穿刺[微笑]医院?张军波医院?我现在都是先压迫到不出血了，再加压包扎医院最近试了exoseal,感觉不错！马强医院?压迫雷张军波-西安交大一附院周围血管?不撤杨敏我一直想用Exoseal在肱动脉呢杨敏一般5F估计问题不大医院
栾景源.北医三院?他们不让用！我强烈要求的！效果很好！杨敏就是做烟囱时如果用到SG就比较粗，不知可以用Exoseal否Dr.L下次我也试试医院?杨敏7F甚至8F可行吗医院栾景源.北医三院?张军波-西安交大一附院周围血管?找肉多的试！路径长点！杨敏?那好像粗了点！老军医Exoseal在肱动脉，我有十把左右的经验，总体感觉良好。目前只有5F，6F的。医院还是切开缝上好！顾洪斌血管外科?我也是听了你的英雄事迹才敢用的！[呲牙]马强也有7F的张军波胖子还是好啊[呲牙]医院?医院我试了5.6的，没问题！马强顾洪斌血管外科?还是压4分钟吗？医院张军波-西安交大一附院周围血管?要有肌肉压迫！马强太瘦是不好压老军医马强-西安交大一附院?是医院cordis很有压力哈！Dr.L瘦的好切医院马强-西安交大一附院?太瘦都是皮下！塞子会跑！言归正传吧！Foresty对，不建议太瘦用，有时候太瘦股动脉的塞子也会游走移动[呲牙]医院?马强杨敏?最后那个无名A支架用的什么型号,杨敏栾景源.北医三院?我就留点吧，下次还有机会，我也有很多知识要学习吸收，SCUBA医院不早了！今天学到很多！马科长?????????谢谢戴主任给我们提供这个学习的平台，谢谢杨敏教授的分享，谢谢各位专家的指导，让我受益匪浅！秦皓邢彤医生北医院?但Fustar有个缺点，同样规格外径太粗邢彤医生医院?Fustar只是让世界变得更简单医院谢谢杨敏教授给大家带来很多思考！谢谢大家！
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