『推荐理由』严重钙化病变是介入治疗的难点，易导致器械无法通过、病变未充分扩张、球囊破裂、扩张后血管夹层撕裂、冠脉穿孔、支架脱载、支架膨胀不全、支架贴壁不良等各种并发症，尤其是冠脉穿孔和支架内血栓形成易导致院内死亡。该病例前降支病变有典型的糖尿病血管特点：弥漫、细小、钙化。左室血供仅靠残存的对角支和右冠侧支，PCI操作充满风险。改为股动脉途径并备用IABP是明智的。斑块旋磨术无疑是成功处理钙化病变的“金标准”。钙化成角病变，且球囊扩张失败后存在夹层，使旋磨也存在很大风险。该病例血栓风险高，首选替格瑞洛+阿司匹林的强化抗血小板治疗方案。病资料史（男，70岁）

就诊时间：年9月。

主诉：阵发性胸痛1年，加重2天。

现病史：患者1年前无明显原因及诱因出现左前胸压榨性疼痛，口服硝酸甘油可缓解，近2天再发胸痛，性质部位同前，发作次数频繁。

既往史：既往“高血压”10年，最高达/mmHg；“2型糖尿病”1年，餐后血糖控制欠佳。

查体：T36.7℃，P66次／分，R18次／分，BP/60mmHg。听诊呼吸音清，双肺底未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，84次／分。心音有力，各瓣膜区未闻及心脏杂音。

辅助检查：cTnⅠ0.02ng/ml；BNP45pg/ml；TG3.82mmol/L。

术前ECG：

初步诊断

病症：冠心病，不稳定型心绞痛，高血压病（1级，很高危）；2型糖尿病。

给药治疗：阿司匹林；氢氯吡格雷（术前）；瑞舒伐他汀钙；单硝酸异山梨酯；替格瑞洛（术后）；对症处理甲亢。

冠脉造影

造影时间：年9月。

造影结果（一）：经桡动脉造影：LM严重狭窄，LAD次全闭塞，LCX细小，仅剩大的对角支为左室供血。

造影结果（二）：RCA为LAD提供侧支循环。

Syntax评分：LM：5（权重）×2（狭窄）；LAD近段：3.5（权重）×5（闭塞）+1（3个月）+1（桥侧支）+2（钙化）；总分：31.5。

手术过程

术中器械：指引导管：EBU3.75。微导管：FINECROSS。导丝：FielderXT×2；BMW×2。球囊：1.2×12mmMINITREK，1.25×15mmRotaLink，1.5×15mmMaverick，1.5×15mmMaverick，2.0×15mmMaverick，2.5×12mmQuantum，3.0×8mmQuantum。支架：2.5×36mmNANO。

手术过程（一）：转换手术路径，穿刺股动脉，应用7FEBU3.75GC，FielderXT导丝通过病变，2.0×15mmMaverick球囊未通过LAD最狭窄处，扩张LAD和LM近段病变（以改善血流）。

手术过程（二）：2.0×15mmMaverick球囊扩张后造影。

手术过程（三）：再次用2.0×15mmMaverick球囊扩张病变，但仍不能通过最狭窄处。

手术过程（四）：2.0×15mmMaverick球囊再次扩张后造影。

手术过程（五）：1.5×15mmMaverick球囊扩张病变最狭窄处，此刻球囊破裂（第一次）。

手术过程（六）：再次用1.5×15mmMaverick球囊扩张病变最狭窄处，球囊再次破裂（第二次）。

手术过程（七）：第二次球囊破裂后造影，远端血流明显变差。

手术过程（八）：2.0×15mmMaverick球囊再次扩张近段病变以改善血流。

手术过程（九）：2.0×15mmMaverick球囊扩张后造影，血流有改善。

手术过程（十）：此刻1.2×12mmMINITREK球囊不能通过病变最严重处，顶住球囊，应用“掘进”的方法扩张病变。

手术过程（十一）：1.2×12mmMINITREK球囊扩张后造影仍不理想。

手术过程（十二）：再用1.25×15mm球囊扩张病变处。

手术过程（十三）：1.25×15mm球囊扩张后造影，此球囊很难再次通过病变，此刻考虑旋磨，但微导管不能通过最严重处。

手术过程（十四）：Finecross微导管造影证实在真腔。

手术过程（十五）：通过Finecross送入旋磨导丝。

手术过程（十六）：1.25mm直径磨头旋磨病变处。

手术过程（十七）：旋磨后造影血流明显改善。

手术过程（十八）：应用Finecross微导管交换NS导丝进入LAD，另一条NS导丝进入对角支保护。

手术过程（十九）：2.0×15mmMaverick球囊扩张。

手术过程（二十）：2.5×12mmMaverick球囊扩张后造影。

手术过程（二十一）：2.5×36mmNANO支架定位，支架球囊扩张，支架置入后造影。

手术过程（二十二）：另一根导丝进入升主动脉，防止指引导管损伤支架近端。2.5×12mmQuantum球囊后扩LAD支架中远段。

手术过程（二十三）：2.5×12mmQuantum球囊后扩后造影，3.0×8mmQuantum球囊后扩支架近端。

手术过程（二十四）：3.0×8mmQuantum球囊后扩支架近端及开口，最后造影结果，回旋支过于细小未再处理。

PCI术后及随访

术后心电图：

病例总结

病例分析与总结：

1、此患者造影显示左主干及前降支严重狭窄，并伴有钙化，前向血流只有对角支给左心室供血，且对角支也有严重狭窄，开通前降支对此患者意义重大。此患者拒绝CABG，行PCI又属于高危，术前术中充分抗血小板至关重要。

2、病变钙化严重，手术过程中球囊破裂，无法充分扩张，及时应用旋磨技术才保证了手术的成功。所以，对于此类钙化病变，事先准备好旋磨设备至关重要。

3、此患者已随访3月余，遵从医嘱进行双抗治疗，效果良好，未再发作心绞痛。高危患者抗栓治疗先行，替格瑞洛优秀的抗栓/出血效价比，为临床医生提供一把利剑。

医师介绍

张新才，副教授、副主任医师、硕士研究生导师。医院心内二科副主任，山西医科大学汾阳医学院兼职副教授，山东省心电生理与起搏学会青年委员，山东省医师协会高血压专业委员会青年委员。年6月～年12月期间作为山东省第六批援藏干部赴西藏日喀则地区南木林县参加援藏工作，担任南木林县卫生服务中心副主任，为期一年半。经过20余年的临床实践，在心血管疾病的诊断和治疗方面积累了丰富的经验。擅长冠心病支架介入手术；擅长心脏起搏器植入术（尤其擅长室间隔部位起搏，其中电极室间隔起搏省内领先），在应用CRT（三腔起搏器）治疗心衰方面有深刻体会；在我院率先独立开展先心病介入封堵术，擅长动脉导管未闭（PDA）、房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）介入封堵术。多学科协作开展卵圆孔未闭（PFO）介入封堵治疗偏头痛及不明原因脑梗塞，取得了良好的疗效。

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