来源：《中国医学论坛报》

作者：医院李拥军高岩

心脏辅助装置是将心脏内的一部分血液引流到辅助装置中，并通过其提供的机械动力将血液重新注入动脉，从而取代心室一部分泵血功能，降低心脏负荷，增加心肌氧供，稳定血液动力学，维持组织及器官的灌注，使心脏尽可能得到充分休息，赢得治疗时间和治疗机会。

接受经皮冠脉介入（PCI）手术的患者，一部分是左主干病变、三支病变以及心功能受损的患者，在接受PCI治疗的过程中，常常需要心脏辅助装置的支持，稳定血液动力学，避免心功能恶化，赢得更多时间用于扩张球囊和放置支架，减少并发症。

主动脉内球囊反搏

主动脉内球囊反搏（IABP）是历史最久，已被广泛接受的左心室辅助装置。

IABP的基本原理是通过股动脉在左锁骨下动脉以远1~2cm的降主动脉处放置一个体积约40ml的长球囊，主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张压增高，使舒张期冠脉的灌注增加。

在收缩期前球囊被抽瘪，使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。球囊充气后的大小应该是主动脉直径的80%~90%。如果球囊太大，会损伤主动脉，反之球囊的体积太小，反搏会无效。

遗憾的是IABP的效果越来越使人失望。

-十年间，在美国PCI患者中IABP使用率由0.99%降至0.36%，PCI伴休克患者中IABP使用率由36.5%降至13.4%。那么IABP在高危PCI患者中的作用如何呢？

一项研究纳入左室射血分数（LVEF）30%的复杂冠脉病变PCI患者例，随机分为两组，一组术前常规接受IABP，一组必要时接受IABP，最终对照组的例患者中只有2例接受了IABP。

一级终点是住院时死亡、急性心肌梗死（AMI）、脑血管事件及再次血运重建；二级终点是6个月死亡率。

结果提示，IABP组6个月死亡率数值虽低，但无统计学差异。更大规模的随机对照研究，IABP-SHOCKⅡ入选了例AMI伴心源性休克准备接受血运重建的患者，1:1随机分组，一组使用IABP，一组不使用IABP，一级终点是死亡率。

结果提示，IABP未降低全因死亡率。一项关于IABP在AMI患者中应用的荟萃分析，共纳入12项随机对照研究和15项观察性研究，研究终点为30天死亡率，结果表明IABP未降低死亡率。

因此，年欧洲心脏病学会（ESC）最新急性心肌梗死治疗指南建议AMI心源性休克不常规推荐使用IABP；机械性并发症伴心源性休克时使用IABP（Ⅱa级推荐），IABP适应证范围明显缩小。

体外膜肺氧合

体外膜肺氧合（ECMO）是心脏手术室的体外循环技术床旁化，其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入患者动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。

ECMO基本结构包括血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧管、监测系统。氧合器（人工肺）的功能是将非氧合血氧合成氧合血。动力泵（人工心脏）的作用是形成动力驱使血液顺着管道的单向流动，模拟心脏的功能。

ECMO的工作模式主要分为两种方式：V-V转流与V-A转流。V-V转流是经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一静脉。通常选择股静脉引出，颈内静脉泵入，也可根据患者情况选择双侧股静脉。

原理是将静脉血在流经肺之前已部分气体交换，弥补肺功能的不足。V-V转流适合单纯肺功能受损，无心脏停跳危险的病例。V-A转流经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。

成人通常选择股动静脉；新生儿及幼儿由于股动静脉偏细选择颈动静脉；也可开胸手术动静脉置管。V-A转流是可同时支持心肺功能的连接方式。V-A转流适合心功能衰竭、肺功能严重衰竭并有心脏停跳可能的病例。

ECMO方式的选择是要参照病因、病情，灵活选择。总体来说V-V转流方法为肺替代的方式，V-A转流方法为心肺联合替代的方式。

心脏功能衰竭及心肺衰竭病例选V-A；肺功能衰竭选用V-V转流方法；

ECMO适应证因其强大的心肺替代功能并且操作简单而非常广泛。比如，心跳呼吸骤停的抢救首选传统急救同时实施V-AECMO。

经过训练的团队可以将ECMO的启动时间控制在8~15分钟。在有效的心肺复苏支持下，尽快启动循环，可以保护重要脏器不发生不可逆损害。在实施ECMO后一般心跳会很快恢复。

在ECMO支持下，尽快实施冠状动脉旁路移植手术或冠状动脉支架置入术，尽快解决病因，可迅速挽救心肌，恢复心脏功能。极重症患者在ECMO支持下，同时植入IABP，可进一步减轻心脏后负荷，改善冠脉循环及冠脉微循环，减轻肺水肿，促进心功能恢复。同时IABP可作为脱离ECMO系统的过渡措施。

Impella

主动性经皮机械循环支持装置（Impella）是全球最小的血液泵、轴流泵，是唯一可以通过穿刺股动脉的介入方式放置到心脏内的心室辅助装置，植入时间类似于IABP，方便快捷。

血泵入口在左心室内，出口在升主动脉根部、冠状动脉窦附近。这样，血液被放在左心室内的插管吸入，然后被射入主动脉，并流往全身。

它可以通过减少左心室的工作负荷，使心室得到有效休息，使心脏功能得到充分恢复，并且能够增加心输出量，增加对冠脉和终端器官的血液灌注。

Impella改善血液动力学指标效能明显优于IABP，其缺点是价格昂贵。

相信随着临床病例数的增加，Impella的临床价值会得到进一步验证。

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