血管外科从巨创到微创转变历程及

理念更新

王深明，单臻

中国实用外科杂志,37(12):-

对于血管外科疾病的治疗，早期手段有限且均以开放手术为主，创伤巨大，效果不佳。X射线应用于医学领域，为血管外科的微创治疗奠定了基础。此后，越来越多的微创技术问世并用于治疗血管外科疾病，尤其是血管腔内治疗技术的出现，大大改善了血管外科疾病的治疗效果。目前血管腔内治疗已用于治疗各种血管外科疾病如主动脉夹层、腹主动脉瘤、外周动脉疾病等。血管腔内治疗安全、有效，尤其适合身体状况较差无法耐受开放手术的病人。在过去的10年中，血管腔内治疗领域的进展及创新使得越来越多的血管外科疑难病例可以得到成功、安全、有效的治疗。

作者单位：医院血管外科，广东广州

通信作者：王深明，E-mail：wshenm

人类最早关于血管外科疾病的治疗记载始于公元前年的埃及亚伯斯古医籍（EbersPapyrus）。在此后的几千年里，人类对各种血管疾病的认识不断加深，新的治疗方法不断涌现，大大提高了血管外科疾病的治疗效果。但是这些治疗方法都是以开放式手术为基础，创伤大、围手术期病死率及并发症发生率均较高。

年，德国医生伦琴（Roentgen）首次发现X射线可用来诊断疾病，这为血管外科疾病的微创诊断和治疗奠定了基础。年，美国医生BarneyBrooks首次采用碘化钠作为造影剂进行血管造影研究股腘动脉系统。年，斯德医院的Seldinger医生发明了外周动脉造影术，该技术至今仍是所有血管外科疾病微创治疗的基本操作技术。该技术拉开了血管外科微创治疗的序幕。年，瑞士的Gruntzig医生实施了首例冠脉经皮腔内成形术（PTA）。PTA是20世纪血管疾病微创治疗领域的重大突破，此后，以血管腔内治疗为代表的微创治疗技术迎来了新一轮跨越式发展，血管腔内治疗技术逐渐应用于各种血管外科疾病，血管外科疾病的治疗也开始全面进入微创的腔内治疗时代。

下肢动脉硬化闭塞症、腹主动脉瘤和主动脉夹层的治疗体现了血管外科从巨创到微创的转变历程，也涵盖了血管外科治疗理念的更新。

年，葡萄牙医生DosSantos首次成功实施了血栓-内膜切除术治疗外周动脉硬化闭塞症。年，法国医生Kunlin首次采用大隐静脉实施了股动脉旁路手术来缓解病人下肢缺血。此后，旁路手术成为治疗腹股沟水平以下动脉硬化性闭塞疾病的标准手术。然而，这种手术常采用长切口，创伤大、手术时间长、血管吻合技术要求高。

年，美国医生Dotter首次采用不同口径的Teflon导管扩张股动脉，成功治疗了1例下肢缺血的病人，开创了血管腔内技术治疗外周动脉疾病（PAD）的先河。在此基础上，年Dotter与Fogarty对导管扩张器械进行了改进，首次发明了球囊扩张导管，并采用球囊扩张导管成功治疗了1例髂动脉狭窄病人，经14年随访，该病人经球囊扩张后的动脉仍然通畅。年，美国医生Palmaz首次提出了球囊扩张支架的概念，年Palmaz首次发表了其自行研制的球囊扩张支架在动物实验结果。此后，Palmaz致力于研究髂动脉支架，并进行了大量临床研究。年，美国食品药品监督管理局（FDA）正式批准Palmaz支架可以用于治疗髂动脉疾病，这也是FDA批准的第一个外周血管支架。

在过去的几十年中，PAD外科治疗的主要方式已由创伤大的开放手术转变为微创的血管腔内治疗。泛大西洋协作组织共识（TASCⅡ）指南也经历了这种观念的转变。年TASCⅡ指南中指出，PTA治疗髂动脉狭窄成功率＞90%，对于局限性的髂动脉病变，成功率可达%。髂动脉长段闭塞病变，成功率在80%～85%。建议对TASCA、B及部分C类病变采用腔内治疗，而D类病变首选开放手术治疗。但近年来，腔内治疗技术的不断成熟以及器材的不断更新极大地提高了对复杂病变的疗效，目前各大指南中均提出对于PAD采取腔内治疗优先（endovascular-first）的治疗理念［1］。美国Medicare数据显示，—年间PAD病人接受血管腔内治疗的数量增加了3倍多，而开放手术量下降了42%，病人截肢率下降了29%［2］。BASILRCT研究对比了开放手术与血管腔内治疗在腹股沟以下动脉病变病人中的疗效，共有27个英国医学中心的例病人入组。结果显示，手术组病人围手术期并发症发生率为57%，而腔内治疗组为41%［3］。年，Antoniou等［4］分析了11项对比开放手术与血管腔内治疗下肢缺血病变结果的研究，显示对于严重下肢缺血（CLI）病人，开放手术后围手术期并发症发生率比血管腔内治疗更高（OR1.57，95%CI1.09~2.24），并且血管腔内治疗病人住院时间更短，尤其适合身体一般情况较差、无法耐受开放手术的病人。血管腔内治疗PAD的最大优势在于手术创伤小，手术相关病死率和并发症发生率低，可缩短平均住院时间，并且有较高的通畅率。血管腔内治疗还可作为补救措施用于处理旁路手术或腔内治疗术后再狭窄的病人，可有效改善二期通畅率。

deDonato等［5］研究了髂动脉支架在TASCA、B、C、D病变中的疗效，结果显示，主髂动脉病变腔内治疗术后2年一期通畅率为87.9%，TASC分级和病变长度与术后再狭窄的发生无关。目前，复杂的主髂动脉闭塞疾病以及TASCD类疾病已由开放手术转为首选腔内治疗。年欧洲心脏协会（ESC）美国心脏病学会（ACC）及美国心脏协会（AHA）的PAD指南均建议腔内治疗作为主髂病变的首选治疗方案。这些证据均支持了“腔内治疗优先”的治疗理念，而无须考虑TASC分级。

对于股总动脉以下动脉闭塞症的治疗也同样经历了这种从开放手术向微创腔内治疗转变的过程以及理念上的更新，如曾经认为股总动脉重建是治疗股总动脉病变的最佳选择，但是NationalSurgicalQualityImprovementProgram—年数据库资料显示，股总动脉内膜剥脱手术相关死亡率和并发症发生率为15%，这一数据远高于预期。因此，目前各大指南对于股总动脉病变行重建手术风险高的病人推荐采取腔内治疗。同样，对于股腘动脉，尤其是膝下动脉闭塞症，目前大多数学者均赞成采用“腔内治疗优先”的策略。ACC/AHA（，）以及ESC（）PAD的指南均推荐股腘动脉病变和膝下动脉病变合并CLI或间歇性跛行（intermittentclaudication，IC），保守治疗效果不佳的病人，可采用腔内或开放手术治疗，而腔内治疗作为首选。

回顾外周动脉疾病治疗的发展历史，曾经被视为金标准的内膜剥脱术、旁路手术的地位已逐渐弱化，血管腔内治疗的适用范围不断扩大，已成为外周动脉疾病首选的治疗方式。近年来，药物涂层球囊、药物洗脱支架、可降解支架的问世又进一步提高了下肢动脉硬化闭塞症的治疗效果。

腹主动脉瘤（AAA）的手术治疗始于年，美国的Schafer和Hardin医生首次采用AAA切除+同种异体血管置换治疗该病，但病人29d后因血管壁破裂出血死亡。同年，法国医生Dubost成功实施了世界首例AAA切除+同种血管置换术。但该方法在切除瘤体的同时容易损伤下腔静脉等腹主动脉周围结构，增加了手术的难度和风险。为了解决这一难题，年，美国医生OscarCreech采用人工血管（Dacron人工血管）置换的方法治疗AAA，在切开瘤体后，进行人工血管置换而将瘤体旷置，大大简化了手术步骤，成为开放手术治疗AAA的标准术式。近年来，AAA开放手术技术不断提高，其病死率由过去的40%～50%降至5%以下。

但传统开放手术仍然存在创伤大、围手术期并发症发生率高、病人耐受性差等一系列不足之处。年阿根廷医生Parodi首次报道了应用血管腔内修复术治疗肾动脉水平以下的AAA，宣告了AAA血管腔内治疗时代的开始。在过去的20余年里，血管腔内技术得到了广泛开展，使AAA的治疗进入了一个全新的微创时代。这种理念的更新曾经过一段时间的争议、质疑和犹豫，但很快就被大多数人所认同，并不断发展。当今AAA的治疗以腔内治疗为主，几乎90%以上的病例均采用腔内治疗。

年，Gnus等［6］回顾性分析了—年的数据，发现血管腔内技术治疗AAA术后30d、1年病死率分别为1.5%和8.7%；而开放手术治疗AAA术后30d、1年病死率分别为4.0%和15.7%。Behrendt等［7］报告了—年间的例AAA，发现未破裂AAA开放手术围手术期病死率为5.4%，血管腔内治疗围手术期病死率为1.2%。破裂AAA开放手术围手术期病死率为42%，血管腔内治疗围手术期病死率为26.1%。由此可见，无论AAA是否破裂，条件允许均可采用血管腔内治疗。利用血管腔内技术治疗AAA，不仅创伤小，而且安全性远优于开放手术。

对于解剖条件复杂的病例，如瘤体扭曲或明显成角，或髂动脉闭塞严重，以往并不推荐血管腔内治疗。但近年来，由于血管腔内治疗技术不断提高和支架性能持续革新，越来越多的有挑战性的疑难病例亦可使用合适的支架行血管腔内治疗。

世界最早关于主动脉夹层的报道来自于英国国王GeorgeⅡ的私人医生Nicholls。年，英国国王GeorgeⅡ因急性A型主动脉夹层破裂死亡，Nicholls医生首次对该疾病进行了详细描述。主动脉夹层病变复杂、凶险，一直无有效治疗方法。直至年，美国的DeBakey、Cooley和Creech医生成功完成了世界首例胸主动脉夹层动脉瘤切除术。该手术也成为当时治疗主动脉夹层的金标准。但开放手术治疗主动脉夹层创伤大、手术难度高、手术时间长，许多病人无法耐受手术，术后并发症较多、病死率较高。且开放手术需要体外循环、深低温等一系列辅助操作，需要高水平的团队配合。因此，许多中心并不具备开展该手术的条件。

年Nienaber等［8］报道了12例血管腔内技术治疗StanfordB型主动脉夹层（TBAD）与12例开放手术的比较结果，随访1年，血管腔内治疗组无死亡病例，而手术组病死率为33%，严重并发症发生率为42%。同年，Dake等［9］报告应用血管腔内技术治疗15例StanfordB型主动脉夹层，治疗成功率%，术后无病人死亡，术后79%的病人假腔内完全血栓形成，21%的病人部分血栓形成，显示出非常优越的治疗效果，由此开启了主动脉夹层血管腔内治疗的新时代。几项研究显示，TBAD开放手术围手术期病死率为32%，不可逆性脊髓损伤发生率为14%～67%。而血管腔内治疗TBAD围手术期病死率仅为7%［10］。

全球首项关于血管腔内治疗StanfordB型主动脉夹层的RCT研究是INSTEAD研究，该研究结果显示：血管腔内治疗组与药物保守治疗组病人存活率相似，但腔内治疗对于促进主动脉真腔重塑更为有利［11］。而随着随访时间的延长，INSTEAD-XL显示腔内治疗的5年全因病死率低于单纯药物治疗［12］。此外，全球最早最大的主动脉夹层注册研究（IRAD）显示，腔内治疗的5年病死率明显低于药物治疗（16%vs.29%，P=0.）［13］。血管腔内技术治疗TBAD创伤小、技术难度远低于开放手术，疗效优于开放手术，已成为世界各中心治疗TBAD的首选治疗方案。

StanfordA型主动脉夹层（TAAD）的撕裂口多位于升主动脉和主动脉弓附近，弓部形态弯曲、血流速度快、压力高，难以准确锚定支架，内漏和支架移位等并发症的发生率较高；此外，弓上三大分支血管和冠状动脉使得近端锚定区的获取充满挑战。因此，长期以来TAAD一直是血管腔内治疗的禁区。文献报道，TAAD开放手术围手术期病死率为10%～35%。行开放手术治疗的TAAD中，有32%～50%的病人适合采用血管腔内治疗［10］。年，Inoue等通过植入三分支带膜支架，分别重建头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉，成功治疗1例TAAD合并主动脉弓部动脉瘤，首次证实了完全血管腔内修复TAAD的可行性。医院开始采用腔内修复技术治疗DeBakeyⅠ型夹层病人，术后效果理想［14］。医院收治45例TAAD病人，其中内膜裂口位于升主动脉10例，主动脉弓14例，降主动脉近端21例，采用各种旁路手术重建弓上分支血管后均成功完成带膜支架植入术。30d病死率6.7%，32例假腔内血栓完全形成，10例假腔内部分血栓形成，2例病人30d后死亡。结果表明，采用血管腔内技术治疗TAAD与传统开放手术相比疗效好、创伤小、安全性高［15］。

尽管目前TAAD完全血管腔内修复风险和挑战仍极高，对术者的经验要求也极高，但近年来，随着血管腔内技术和材料的不断发展，为了满足升主动脉、主动脉弓部的解剖要求，分支支架技术、烟囱技术、豁口技术、开窗技术等技术陆续问世，并应用于临床，使许多TAAD病例获得成功治疗。

纵观血管外科疾病治疗发展史，早期阶段治疗方法以开放手术为主，创伤大、术后病死率高，而且许多血管外科疾病无法采取有效的开放手术进行治疗。血管外科学者们不断研究、不断进步、不懈追求，Seldinger的外周动脉造影术为血管外科微创治疗带来了“第一次技术革命”；美国医生Dotter采用不同口径的Teflon导管扩张股动脉治疗下肢缺血成为血管外科微创治疗领域的“第二次技术革命”；而Parodi采用腔内技术治疗AAA可谓血管外科微创治疗领域的“第三次技术革命”。近年来，新技术、新器械、新材料的问世为血管外科疾病的微创治疗发展带来了新的推动力，血管外科疾病的治疗手段正由传统的开放手术逐渐转变为完全血管腔内治疗，微创的治疗理念也早已被血管外科医生和病人所接受。这一系列变革带来的是更好的疗效、更小的创伤，也使得以往无法治疗的血管疾病获得了治愈的希望。即使目前血管外科微创治疗技术还有许多限制和不足之处，但相信未来经过进一步的深入研究和不断创新，必会使其更加完美。

（参考文献略）

（-10-26收稿）

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