作者：蒋雄京

文章来源：《医院》杂志，年第4卷第6期

作者单位：中医院，北京市西城区北礼士路号，（）

主动脉夹层是最为凶险的临床急症之一，死亡率高。近期广泛使用的急性主动脉综合征这一概念包括了传统的主动脉夹层、主动脉壁内血肿和穿透性溃疡等病变，扩展了这一类疾病的范围。尽管其临床表现多样，但是大部分患者均以急性胸痛发病，因此应强化胸痛中心在主动脉夹层诊断和治疗中的主导地位。现有胸痛中心已在急性冠脉综合征的诊断和治疗中发挥了重要作用。但在以主动脉夹层为代表的急性主动脉综合征诊治中，需要快速有效整合超声科、医学影像科、介入血管外科和心胸外科等学科，对胸痛中心的建设提出了更高的要求，延伸了胸痛中心建设的内涵。

主动脉夹层（内科）临床路径释义将主动脉夹层的诊断、分类、影像学表现、治疗方案主要是内科学治疗等进行规范，整合优化，有利于规范提高诊治水平。“释义”部分对正文进行了详尽且必要的补充说明，解读每一个具体操作流程，帮助医护人员和管理人员能够更好地理解、把握和正确运用临床路径。

——霍勇

1

主动脉夹层疾病编码

1.1卫生和计生委原主动脉夹层编码

疾病名称及编码：主动脉夹层：（ICD-10：I71.）

1.2修改编码

疾病名称及编码：主动脉夹层：（ICD-10：I71.0）

2

临床路径检索方法

I71.0

3

主动脉夹层（内科）临床路径标准住院流程

3.1适用对象

第一诊断为主动脉夹层（ICD-10:I71.）。

释义

■存在明确的主动脉夹层,主要指急性主动脉夹层，包括：主动脉夹层、壁内血肿和较大的穿透性溃疡。

3.2诊断依据

根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，年）、《中国高血压防治指南修订版》（卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟）及年ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCA《胸主动脉疾病诊断和治疗指南》。

3.2.1临床表现

（1）突发的持续剧烈疼痛，呈刀割或者撕裂样，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。

（2）有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征。

3.2.2辅助检查

（1）MRA、CTA或组织多普勒超声证实主动脉夹层。

（2）多数患者的血沉、C反应蛋白、D-二聚体明显升高。

释义

■主动脉夹层(aorticdissection，AD)是指主动脉内膜撕裂后，循环中的血液通过裂口进入主动脉中层而形成的血肿，现多称为主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。急性主动脉夹层是发病极为凶险的心血管病急症。

■AD的分型主要依据病变发生的部位和累及的范围：①DeBakey法：Ⅰ型，起源于升主动脉，扩展至主动脉弓或其远端；Ⅱ型，起源并局限于升主动脉；Ⅲ型，起源于降主动脉沿主动脉向远端扩展，罕见情况下逆行扩展至主动脉弓和升主动脉；②Stanford法：A型，无论起源部位，所有累及升主动脉的夹层分离；B型，所有不累及升主动脉的夹层分离,仅累及降主动脉。近端指升主动脉，远端指降主动脉，DeBakey法常用，Stanford法与治疗方法选择有关。

■AD的分类：1类，典型的AD即破裂撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔；2类，主动脉中膜变性，有内膜下血肿形成或内膜下出血；3类，局限与内膜破裂口附近小面积偏心性主动脉壁肿胀；4类，主动脉附壁斑块破裂形成主动脉壁溃疡；5类，医源性或创伤性AD。

■AD发病的分期：一般分为急性期（发病14天以内）和慢性期（发病14天以上）；也有人主张更精细的分期，即发病时间72h为急性期，72h～14d为亚急性期，14d为慢性期。

■AD的诊断和影像学检查：AD的诊断需要收集病史、症状、体征等基本临床资料，最后确诊依靠影像学检查。内膜片和真假腔是AD影像学诊断的直接征象。应尽可能明确夹层的破口位置和累及范围。

■临床表现：根据发病时间和受累部位范围的不同，可呈现不同的临床征象组合。

症状和体征：严重胸痛为本病最重要的临床表现，约见于85％的患者。绝大多数患者起病突然，疼痛持续而剧烈，急性发作者疼痛开始即为撕裂样、刀割样或搏动性剧痛，常伴有烦躁不安、焦虑恐惧甚至濒死窒息感甚至有大汗淋漓、面色苍白、四肢湿冷、恶心呕吐和晕厥等休克表现，镇痛药物往往难以缓解。少数患者因严重主动脉瓣关闭不全致充血性心力衰竭。如累及冠状动脉可导致ST段抬高型心肌梗死；累及弓上动脉可发生缺血性脑卒中；累及内脏动脉可导致相应供血器官的缺血坏死；累及脊髓供血可导致截瘫；累及四肢动脉可导致肢体急性缺血；无神经定位体征之晕厥者常系近端病变破入心包腔致心脏压塞。总之，因累及的器官不同，可呈现不同的临床征象组合。

■AD的诊断和影像学检查：

X线检查：胸部平片诊断主动脉夹层的特异性不高，不能作为确诊手段，但可作为筛选手段。胸片示主动脉及上纵隔增宽。

超声检查：二维超声可以直观动态地观察到主动脉剥脱内膜漂浮运动和扩大的主动脉腔，也可观测是否有心包积液和胸腔积液。彩色多普勒血流显像可以观察真假腔内血流，有助于破裂口的观察。可探测真假腔内血流速度的分层，对主动脉瓣关闭不全的判定也十分可靠。M型和二维超声心动图诊断主动脉夹层的准确率约为75％，但超声对分支血管情况显示不满意。采用经食管超声检查，可大大提高超声心动图对主动脉夹层的诊断准确率，对AD的诊断其敏感性及特异性均90％，对降主动脉的诊断价值优于其他任何诊断方法。目前认为，超声心动图优点在于能床边进行，操作简便、快捷、无创、可重复观察，无需造影剂，对评估AD是一项简便准确的诊断技术。

■多排CT血管造影（CTA）：无创、简便、安全、快捷、敏感性和特异性高，成为主动脉夹层首选的检查方法。其敏感性超过95％，特异性达87%～％，并能确定破裂口的位置及累及范围。在主动脉弓分支血管病变检出的敏感性明显优于动脉造影，可给外科医生制定手术方案提供有效的信息，并可用于有效的随访。

■MRI检查：MRI是一种无创性检查方法，无需注射造影剂就能够精确地显示主动脉夹层全貌，对主动脉夹层内膜瓣的显示及真假腔的识别较为可靠，对主动脉夹层的部位及范围以及主动脉分支是否受累，其分支是发自真腔还是假腔，均有较大的诊断价值。MRI还可显示主动脉夹层对邻近器官的压迫，以及动脉夹层破裂后形成的纵隔血肿、心包积血和腹膜后出血等并发症，能为治疗方案的选择、尤其是手术方案的选择提供有价值的信息。此外，MRI能很好显示血栓的新旧程度，可用于监测主动脉夹层假腔内血栓的变化情况以及是否有新的血栓继续形成。其缺点是不能对装置有心脏起搏器或金属异物的患者进行检查或复查；不能显示血管壁或内膜片的钙化。磁共振血管造影（MRA）的采集时间缩短，明显减轻呼吸和心脏运动对图像质量的影响，可用于显示心血管内异常血流区，可检出主动脉瓣关闭不全和主动脉夹层的内膜破口，对内膜破口和分支受累的识别优于CTA，被认为是诊断AD的主要检测手段。

■主动脉造影检查：过去认为主动脉造影包括DSA为AD诊断的最佳标准，对AD诊断的敏感性和特异性90%,但属有创方法。随着经食管超声、MRA、CTA等无创检测技术的发展，已取代了主动脉造影的地位。主动脉造影可显示夹层的范围、破口和破口的部位，还可观测主动脉血液反流的严重程度和主动脉分支及冠状动脉是否累及。缺点为有创性，使用含碘造影剂，导管在主动脉内操作也可能导致夹层进展恶化。

3.3选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，年）、《中国高血压防治指南修订版》（卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟）及年ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCA《胸主动脉疾病诊断和治疗指南》。

处理原则：本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。一旦确诊本病，应当立即开始内科处理。根据影像学结果，对患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夹层患者，为防止夹层恶化和破裂，应当尽早外科手术治疗。对DebakeyⅢ型患者，如病情稳定，不伴有并发症，可选择内科综合治疗。

3.3.1控制疼痛

可选用吗啡、哌替啶和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每6～8h重复使用一次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用镇痛泵。

3.3.2β1受体阻断剂和血管扩张剂联合应用

尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行。。首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和（或）乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（十分钟内）将血压降至/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至/70mmHg和50次/分左右。稳定后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻断剂和（或）非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等。

释义

■主动脉夹层的治疗原则：目前多数学者主张AD患者均应以内科治疗开始，再经影像学检查评估确定AD的类型，以便进一步确定治疗方案。需及时会诊评估手术指征，对有手术指征患者及时外科手术成或介入治疗。国外大量比较研究显示内科治疗可明显降低早期病死率。DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层的治疗原则是一旦确诊，须尽早手术，急性者须行急诊手术。虽然急、慢性DeBakeyⅢ型主动脉夹层的内、外科远期效果相似，但目前多数学者主张以下情况需要外科或腔内治疗：①降主动脉夹层有破裂迹象，纵隔血肿或大量胸腔积液或积血；②重要脏器供血障碍；③药物不能控制的疼痛和严重高血压；④真、假腔直径5.0mm。

■内科治疗

急性期患者应安置于重症监护病房，在对意识、血压、尿量、心率、心律及中心静脉压等血流动力学的严密监测下进行。以控制疼痛、降低血压、减轻血流搏动波对主动脉壁的冲击，降低左心室收缩率、预防AD破裂及其他并发症为原则。合并高血压的患者可应用硝普钠、β受体阻断剂，也可选用钙离子阻滞剂，以减低心肌收缩力、减慢左心室收缩速度和降低外周动脉压。合并有休克者应抗休克治疗，如静脉输全血、血浆或液体。血压明显低于正常时可用升压药如多巴胺等，应从小剂量开始，以防血压升高过快。内科治疗的目标应使收缩压控制在～l10mmHg，心率每分钟50～70次，以便有效地稳定或终止主动脉夹层继续进展，使症状缓解、疼痛消失。

3.4标准住院日为7～10天

释义

■内科住院时间一般低于10天，如果发生合并症或转外科治疗，可能需要延长住院时间。

3.5进入路径标准

（1）第一诊断必须符合ICD-10:I71.主动脉夹层疾病编码。

（2）如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

释义

■必须符合以上2条方可进入临床路径。

■同时具有其他疾病影响第一诊断的临床路径流程实施时均不适合进入临床路径。

3.6住院期间检查项目

3.6.1必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规+潜血。

（2）肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、凝血功能、血气分析、血沉、C反应蛋白；

（3）心电图、床旁胸片、超声心动图，主动脉超声CTA或MRA。

（4）四肢血压（ABI）。

3.6.2根据患者情况可选择

血清心肌损伤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D-二聚体等。

释义

■部分检查可以在急诊或床旁完成。

■根据病情部分检查可以选择或复查。

3.7药物选择

3.7.1急性期早期用药

（1）控制疼痛：对持续剧烈的疼痛，可选用吗啡、哌替啶和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每6~8小时重复使用一次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用镇痛泵。

（2）尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：β1受体阻断剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和（或）乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（10分钟内）将血压降至/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至/70mmHg和50次/分左右。

3.7.2急性期症状缓解后用药

症状缓解后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻断剂和（或）非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等，继续将血压和心率控制在理想水平。

3.8出院标准

（1）疼痛明显缓解或消失，口服降压药物血压降至~/60~80mmHg，心率控制在50~70次/分。

（2）血沉、C反应蛋白明显下降或恢复正常。

（3）没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。

释义

■病情稳定，会诊后没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征，可以出院。

3.9变异及原因分析

（1）病情不稳定，夹层进展。

（2）合并严重并发症。

（3）需要外科手术或介入治疗。

释义

■微小变异：医院个别检验项目难以及时，不能按照要求完成检查；因为节假日不能按照要求完成检查；患者不愿配合完成相应检查，短期不愿按照要求出院随诊。

■重大变异：因基础疾病需要进一步诊断和治疗；因各种原因需要其他治疗措施；医院与患者或家属发生医疗纠纷，患者要求离院或转院；不愿按照要求出院随诊而导致入院时间明显延长等。

赞赏

长按







































白癜风医院哪里好
白癜风医院哪里好


转载请注明:http://www.tojkg.com//mjcczl/883580.html