南京医院李新立

急性心衰（AHF）的定义与诱因：AHF是指心衰的症状和/或体征迅速发作或恶化，常危及患者的生命，需紧急抢救。AHF可为首次发生，但更多见于在慢性心衰基础上由于各种诱因促发。感染、急性心肌损伤（缺血性、炎症性或中毒性）、急性心脏瓣膜关闭不全或心包填塞、严重未控制的高血压、快速或缓慢性心律失常等是均是AHF常见的诱因。

急性心衰（AHF）的分类：

（1）根据收缩压分为：收缩压升高的（≥mmHg，高血压性AHF）心衰、收缩压保留的（90~mmHg）心衰及低收缩压的（即90mmHg；低血压性AHF）心衰。低收缩压的心衰占全部患者的5-8%，预后不良，特别是同时存在低灌注时。

（2）根据存在引起失代偿的、需要紧急治疗或纠正的诱因或原因分为：C急性冠脉综合征（acuteCoronarysyndrome）、H高血压急症（Hypertensionemergency）、A心律失常（Arrhythmia）、M急性机械并发症（acuteMechanicalcause）、P急性肺栓塞（acutePulmonaryembolism），即CHAMP。

（3）根据临床充血症状/体征和/或外周灌注情况分为：灌注良好无充血型、灌注良好和充血型、低灌注无充血型及低灌注充血型。

新指南强调，早期诊断非常关键，AHF的初步诊断应当基于详细的病史评估系统，并通过另外的检查来进一步证实。

推荐对所有表现疑似患者行如下检查：12导联心电图、X线胸片、心脏肌钙蛋白、肝肾功能、电解质（钠、钾）、葡萄糖、全血细胞计数和促甲状腺素等。对所有急性呼吸困难和疑似AHF的患者，均推荐检测血浆利钠肽水平，以帮助鉴别急性心衰和非心脏原因的急性呼吸困难（域值：BNPpg/mL，NT-proBNPpg/mL）。对于血流动力学不稳定的AHF患者，推荐立即做超声心动图检查。当心脏结构和功能不明或可能发生变化的，要在48小时内检查。

AHF早期启动适宜治疗至关重要，要缩短确立诊断及开始治疗的时间，要立即识别和管理、要紧急治疗/纠正平行、共存的危及生命的临床情况和/或诱因，及时和并行启动适宜的药物和非药物治疗。

（1）积极查找并治疗诱因或原因：ACS、高血压急症、快速型心律失常或严重心动过缓或传导阻滞、急性机械原因或急性肺栓塞等。

（2）如患者存在循环衰竭、呼吸窘迫/呼吸衰竭，需尽早提供循环或通气支持。

（3）利尿剂：利尿剂是治疗AHF伴液体负荷过重和有淤血征象患者的基石。

（4）血管扩张剂：对于收缩压90mmHg的AHF患者，应当考虑静脉用血管扩张剂缓解症状。

（5）正性肌力药（多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶Ⅲ（PDEⅢ）抑制剂）：对于尽管充盈压足够，仍有低血压（SBP90mmHg）和/或有低血压体征/症状的患者，可以考虑短期静脉内输入正性肌力药物，以增加心输出量，提升血压，改善外周灌注和维持终器官功能；如果认为是β受体阻滞引起的低血压，可以考虑静脉内输入左西孟旦或PDEⅢ抑制剂；如果患者不是症状性低血压或低灌注，不推荐用正性肌力药。

（6）升压药：对于尽管用了另一种强心药治疗，仍有心源性休克的患者，可以考虑用升压药（首选去甲肾上腺素），以升高血压和增加重要器官的灌注。

（7）对于利尿剂无反应的难治性充血患者，可以考虑超滤治疗；对于难治性容量负荷过重和急性肾损伤的患者，应当考虑肾替代治疗。

（8）主动脉内球囊反搏（IABP）：IABP可用于室间隔破裂和急性二尖瓣反流等急性机械问题术前、严重的急性心肌炎期间、急性心肌缺血PCI围手术期。

（9）左室辅助装置（LVAD）：对于尽管优化了药物和装置治疗，仍为终末期心衰，a.适合心脏移植的患者，为了改善症状，降低心衰住院风险和死亡风险，应当考虑用LVAD(桥接到移植适应症)；b.不适合心脏移植的患者，应当考虑用LVAD降低早亡风险。

（南京医院李小荣李新立）

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